高危上尿路尿路上皮癌的外科治疗进展

陈长金，邹晓峰，张国玺

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC)指发生于肾盂及输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，其发病率较低，约占尿路上皮癌的5%～10%[1]，而高危UTUC是指瘤体>2 cm、肿瘤多发、合并有肾积水、尿脱落细胞学或输尿管镜检发现高级别肿瘤、CTU显示为侵袭性肿瘤或者病理类型存在变异的上尿路肿瘤。根据欧洲泌尿外科指南及上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识：外科治疗是上尿路尿路上皮癌的主要治疗方式，根治性肾输尿管全长切除术(radical nephrouretectomy，RNU)是高危上尿路尿路上皮癌的标准治疗，手术切除范围包括：肾输尿管全长切除、膀胱输尿管开口袖状切除[2-4]。随着微创技术的发展，泌尿外科医生就根治性肾输尿管全长切除术的具体方式进行了许多改进[5-9]。

1 开放根治性肾输尿管全长切除术

开放根治性肾输尿管全长切除术(radical nephrouretectomy， RNU)最早应用于上尿路尿路上皮癌的规范外科治疗，该术式一直被认为是高危上尿路尿路上皮癌外科治疗的金标准，无论肿瘤的位置如何，均建议行根治性肾输尿管全长切除术[10]。

一般手术流程为：患者取健侧斜卧位，于患侧12肋缘下沿输尿管走行区纵向切开皮肤约14 cm进入腹腔，将患侧腹腔内容物推向健侧，向上游离出肾脏及肾动静脉后予以离断，向下游离输尿管至膀胱连接处，距离输尿管开口约1 cm处切除部分膀胱壁及输尿管膀胱壁内段，之后缝合膀胱。RNU必须严格遵循无瘤原则，即在手术过程中应避免进入泌尿腔道内，防止肿瘤向它处种植播散。研究表明，73%的输尿管肿瘤发生在输尿管远端[11]，此处有较大的肿瘤复发风险，因此在行根治性肾输尿管全长切除术时，切除远端输尿管及患侧输尿管膀胱壁内段至关重要。

输尿管膀胱壁内段的处理方式主要包括拔除术、剥离术、经尿道切除输尿管壁内段以及套叠内翻术。开放肾输尿管全长切除术需作长切口进行操作，存在手术创伤大，术后住院时间长，术后恢复慢，美容效果差等缺点[12]。随着腹腔镜技术的迅猛发展，开放肾输尿管全长切除术的应用变得相对较少，有逐渐被腹腔镜手术所取代的趋势。已有研究显示腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术治疗UTUC效果与开放根治性肾输尿管全长切除术效果相当[13-16]。

2 常规腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术

2.1经腹途径腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术于1991年由CLAYMAN等[5]首次报道，随后开始逐渐应用于临床。主要步骤包括：患者健侧斜卧位，于患侧腹直肌脐上3 cm、脐下3 cm及髂前上棘内上方3 cm分别置入10 mm、10 mm及5 mm套管针进行操作，进入腹腔，向上游离肾动、静脉予以Hem-o-lock夹闭后离断；输尿管末端的处理需在下腹部正中建立另一10 mm操作孔，在此操作孔的协助下完成输尿管膀胱袖状切除,整个手术过程均在密闭的腹腔镜下完成。目前，该术式日趋完善，应用广泛。

2000年SHALHAV等[17]对开放根治性肾输尿管全长切除术与腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术进行了比较，研究证实腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术(laparoscopic radica nephroureterectomy， LNU)与开放根治性肾输尿管全长切除术(radical nephrouretectomy， RNU)两种手术方式的术后肿瘤复发率及生存率相当。WALTON等[16]统计分析了多中心773例UTUC病例资料，其中703例行开放手术，70例行腹腔镜手术，研究结果显示，ONU与LNU组的5年无复发生存率(RFS)分别为73.7%和63.4%，P=0.124；5年肿瘤特异生存率(CSS)分别为75.4%和75.2%，P=0.897；两组数据差异无统计学意义。该分析表明，腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术能达到与开放根治性肾输尿管全长切除术相当的疗效，且腹腔镜具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点[18-23]。因此，腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术在上尿路尿路上皮癌治疗中的应用也越来越广泛，有望取代开放根治性肾输尿管全长切除术，成为高危上尿路尿路上皮癌外科治疗新标准。

2.2后腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术后腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术与完全经腹腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术的区别在于其手术入路及标本取出上。患者健侧卧位，取腰部切口进入后腹腔，先在腹腔镜下游离肾及中上段输尿管，然后改平卧位于下腹取小切口行输尿管末端及膀胱袖状切除，通过腹部小切口游离输尿管末端，同时行膀胱袖状切除，最后将标本完整取出。此法既便于膀胱的缝合，又降低了因漏尿而出现肿瘤种植的可能。此方法的优点是严格遵守了无瘤原则，降低了肿瘤播散的可能性，但缺点是创伤较大，损伤到膀胱周围组织脏器及对侧输尿管开口的可能性较大。

周俊等[8]对39例实施了后腹腔镜联合下腹部小切口根治性肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌病例进行了回顾性分析，结果显示，术后3年无瘤生存率可达90%。余谦等[24]对后腹腔镜联合下腹部小切口根治性肾输尿管全长切除术和开放手术治疗肾盂癌的临床疗效进行了比较，在围术期出血量、并发症及术后肿瘤复发转移率等两者无统计学差异，但腹腔镜手术在不增加手术耗时的基础上大大缩减了手术创伤。此种方法在整个手术过程中无需离断肌肉，只沿腹直肌外侧缘行腹部小切口，术后腹壁疝的发生率低，与腹腔镜相比没有增加创伤，且肠道功能恢复更快[25]，是一种安全、可行的微创方法[26-27]，但缺乏较大样本的前瞻性临床分析加以证实。

后腹腔镜途径也可联合尿道电切镜处理输尿管末端，最后标本装袋从腰部扩大切口取出。相较于联合下腹部小切口手术方式，该术式有如下优点：手术切口小，创伤轻；该术式避免了腹肌的切开，术后恢复较快。但在术中失血量、术后引流管留置时间和首次排气时间等方面与联合下腹部小切口手术方式并无明显统计学差异[28]。

3 单孔腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术

传统腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术通常需要在体表建立3～5个操作通道，术中常需改变体位及重新消毒铺巾，且须扩大腹部或腰部切口以便完整取出标本，术后会在体表留下较大的手术瘢痕，影响美容效果。随着医疗技术的发展以及微创理念日渐深入人心，以单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery， LESS)为代表的新型腹腔镜技术应运而生，相较于传统常规腹腔镜技术，具有创伤更小、疼痛更轻、恢复更快以及术后美容效果更佳的优势[29-30]。

但是常规LESS存在腹腔镜与操作器械相互干扰现象，即“筷子效应”，影响术者操作手感，延长了手术时间，一定程度上增加了手术风险，且在标本取出时，需于腹部切开长约10 cm切口，术后腹壁疤痕明显，美容效果差。2012年，邹晓峰[6]团队率先开展了耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site nephroureterectomy， SA-LESS NU)。该术式克服了常规LESS手术“筷子效应”，于耻骨上阴毛覆盖区横行延长切口取出标本，术后切口疼痛轻微，且由于阴毛覆盖，疤痕不明显，取得了良好的美容效果。该手术主要步骤：患者取健侧70°卧位，于脐缘内侧置入两个 Trocar，患侧耻骨上阴毛覆盖区置入一个Trocar，分别置入腹腔镜及操作器械。腹腔内操作与常规腹腔镜相似，标本装袋后延长耻骨上切口取出。对于女性患者，较大标本经阴道后穹窿切口取出，即标本经自然腔道取出术(natural orifice specimen extraction， NOSE)。初步研究表明，SA-LESS NU安全、可行。而且SA-LESS NU适应证与常规腹腔镜手术并无明显区别，肾盂、输尿管肿瘤，泌尿系结核，重复肾等均可行SA-LESS技术完成[31]。

与常规腹腔镜手术相比，SA-LESS NU优势明显。首先手术严格遵循了无瘤原则，前期即阻断输尿管下段，减少了后续操作肿瘤细胞种植的机会[32]。SA-LESS NU在术中无需改变手术体位、更换手术器械行经尿道电切操作下即可完成输尿管末端的袖套状切除及膀胱缝合，减少了膀胱切缘出血及尿外渗，术毕可即刻行膀胱灌注治疗；同时也减少了术后留置导尿时间，减少了住院时间；而且术后护理与标准腹腔镜相似，不增加护理难度[33]。再者，术中可灵活变换腹腔镜和操作器械的角度，有效避免了腹腔镜与操作器械之间的相互干扰和碰撞，同时能兼顾腹腔、盆腔两个区域的手术操作，既降低手术难度和风险，又提升了术者操作感受。最后，手术完全在腹腔镜下完成，创伤小，术后美容效果良好。但目前该术式只在单中心开展，其优越性有待于多中心大样本量的前瞻性随机研究加以证实。

4 经阴道辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，是指经口、阴道、结肠以及膀胱等人体自然腔道，置入内镜到达腹腔，在内镜引导下进行手术操作，被誉为继常规腹腔镜手术后的“第三代”手术。2009年KAOUK等[34-35]成功开展了首例经阴道纯NOTES肾切除术。2012年邹晓峰等[7]率先在国内成功实施经阴道混合NOTES根治性肾输尿管全长切除术，该术式患者取健侧30°斜卧截石位，分别于脐内侧缘建立5 mm、10 mm Trocar，置入操作器械，自阴道后穹窿置入5 mm Trocar，并由此置入4.8 mm远端可弯曲腹腔镜；游离患侧输尿管，并予以Hem-o-lock阻断肿瘤下段的输尿管，向上游离患侧输尿管上段及肾脏，结扎肾蒂后切除肾脏，再向下行输尿管末端及膀胱袖套状切除后缝合膀胱。将切除的标本装袋，经扩大阴道后穹窿切口取出。该术式在遵循无瘤原则的基础上进行了改良，术中无需改变体位。且标本从阴道取出，穿刺通道在脐内侧缘，体表几无疤痕，术后疼痛轻，美容效果佳。本研究中心还尝试将LESS和NOTES结合，开展了标本经阴道取出的耻骨上辅助单孔腹腔镜上尿路全切术(SA-LESS+ TV-NOSE NU)，手术效果良好[9]。总得来说，相较于常规腹腔镜，NOTES技术可以在不增加并发症发生率的基础上较好地提升手术的美容效果，值得临床推广，局限是该手术方式仅适用于女性患者。

5 机器人辅助腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术

对于上尿路尿路上皮癌行根治性肾输尿管全长切除，其最具挑战性的部分是输尿管远端的处理，尤其是残端膀胱缝合。腹腔镜由于其灵活性有限，缺乏三维操作视觉，使得术者在输尿管远端的处理及膀胱缝合上较为困难。而近年来随着医疗技术的发展，手术机器人逐渐开始兴起。机器人手术系统自2000年正式投入临床应用以来，已经在普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、妇科等众多领域进行了应用[36-37]。机器人辅助腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术也逐渐得到广泛应用。

2006年，ROSE等[38]首次报道了2例达芬奇机器人辅助经腹膜后根治性肾输尿管全长切除术，手术时间为182.5 min(分别为180 min、185 min)，平均失血量为75 mL(50～100 mL)，2名患者均于术后第2天下床活动，初步证实了机器人辅助经腹膜后根治性肾输尿管全长切除术的可行性及优越性。国内于2008年由解放军总医院率先引入达芬奇机器人系统，并结合我国泌尿外科手术特点，将达芬奇机器人手术系统与传统腹腔镜手术在泌尿外科领域的应用进行了系统探索与有机结合，形成了我国泌尿外科的微创手术技术特色。

研究证实，机器人手术系统能够较轻易的处理传统腹腔镜处理困难的手术，如能在狭小空间完成重建手术；同时在纵深范围复杂、多维多角度缝合、复杂肾肿瘤、巨大腹膜后肿瘤分离以及腔静脉癌栓类等手术中操作更加便捷；尤其对于腹膜后淋巴清扫及重要大血管周边的精细手术有着常规腹腔镜难以比拟的优势[39]。近期我们也已开始尝试将机器人手术系统与经阴道NOTES及LESS技术进行有机结合，成功实施了机器人辅助经阴道NOTES肾切除术，并取得了良好的手术效果。机器人手术系统与NOTES及LESS技术的结合也将为高危上尿路尿路上皮癌的外科治疗提供新的选择。

综上所述，上尿路尿路上皮癌在外科治疗理念上变得越来越微创化、多元化、个性化。目前，尽管开放根治性肾输尿管全长切除术仍是金标准；但是随着单孔腹腔镜及机器人手术系统的出现，更加微创、更加符合患者及术者感受的手术方式也正在快速发展，NOTES及LESS技术与机器人手术系统的结合拥有较好的应用前景，然而其具体术式的优劣尚缺乏进一步的前瞻性研究。