2018年口腔专科医院国家基本药物应用分析与管理模式探索

王建莉，李 佳，赵 科，邹紫鑫

(1.四川大学华西口腔医院药剂科，四川 成都 610041； 2.四川大学华西口腔医院国家药物临床试验机构，四川 成都 610041)

“基本药物”概念由世界卫生组织于1977年提出，指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，其主要特征是“安全、必需、有效、价廉”[1]。通俗来讲，基本药物是指那些能够优先满足人民卫生保健需要的药品。目前，“国家基本药物”是指由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品。从2009年我国启动国家基本药物制度的建立，到2018年《国家基本药物目录(2018年版)》[2]的修订更新，我国《国家基本药物目录》已涵盖685种药品，切实突出了基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位。四川大学华西口腔医院(以下简称“我院”)为三级甲等口腔专科医院，用药情况具有相应的口腔专科特色，同时有一定的代表性。本研究通过对我院2018年国家基本药物使用情况的调查分析以及对口腔专科医院基本药物临床使用管理模式的探索，为提高口腔专科医院合理使用国家基本药物提供参考。

1 资料与方法

采用回顾性研究方法，根据《国家基本药物目录(2018年版)》，统计我院药品目录中国家基本药物品种数；统计2018年我院HIS系统中门诊和住院药房国家基本药物的出库信息和处方内容，包括药品名称、规格、剂型、用量和销售金额等。参考《新编药物学》(17版)[3]，对药物进行分类分析。

2 结果

2.1 2018年我院国家基本药物整体使用情况

2018年，我院国家基本药物共74种，占《国家基本药物目录(2018年版)》中药物品种数的10.80%，占我院药物总品种数的38.14%；我院国家基本药物中，中成药品种数远低于化学药与生物制品；我院国家基本药物销售金额占药品总销售金额的比例为31.27%，其中，化学药与生物制品销售金额占29.71%，中成药销售金额占1.56%，见表1。

表1 2018年我院国家基本药物品种数、销售金额Tab 1 Categories and consumption sum of national essential drugs in our hospital in 2018

2.2 2018年我院各类国家基本药物使用情况

2018年，我院属于国家基本药物的化学药与生物制品中，销售金额排序居前5位的分别为麻醉药，抗微生物药，调节水、电解质及酸碱平衡药，血液系统用药和解热镇痛抗炎药，上述5类药物销售金额合计占化学药与生物制品销售金额的93.15%；心血管系统用药的品种数最多(11种)，其次为抗微生物药(9种)；心血管系统用药多为临床抢救药品，单价较低且临床用量较少，故尽管其种类多但销售金额较低(仅占化学药与生物制品销售金额的1.21%)，见表2。2018年，我院属于国家基本药物的中成药仅4种，其中3种为内科用药、1种为耳鼻喉科用药，见表3。

表2 2018年我院国家基本药物中化学药与生物制品的类别、品种数及销售金额Tab 2 Classification, categories and consumption sum of chemical drugs and biological products in national essential drugs in our hospital in 2018

表3 2018年我院国家基本药物中中成药的类别、品种数及销售金额Tab 3 Classification, categories and consumption sum of traditional Chinese medicine in national essential drugs in our hospital in 2018

2.3 2018年我院国家基本药物中销售金额排序居前10位的药品

2018年我院国家基本药物中销售金额排序居前10位的药品见表4。由表4可见，2018年我院国家基本药物中销售金额排序居前3位的药品分别为吸入用七氟烷、注射用哌拉西林他唑巴坦和注射用头孢呋辛，上述3药销售金额合计占国家基本药物销售金额的50.11%(其中吸入用七氟烷销售金额占国家基本药物销售金额的28.83%)。分析其原因：七氟烷为含氟吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其血气分配系数小，起效快、消除快，对呼吸道无刺激，有水果香味，尤其适合小儿全身麻醉诱导和维持[4]；甚至有研究结果表明，七氟烷是接近理想的全身麻醉药[5-6]。我院头颈肿瘤外科、创伤整形外科、正颌与关节外科和唇腭裂外科绝大部分患者会进行全身麻醉手术，基于七氟烷的上述优势，麻醉时将其作为首选药物之一。注射用哌拉西林他唑巴坦和注射用头孢呋辛均为β-内酰胺类抗感染药，两者的抗菌谱覆盖较广，可有效杀灭链球菌、葡萄球菌等常见致病菌。口腔专科医院的住院患者多为口腔颌面部恶性肿物、颌面部畸形或骨折外伤患者，治疗方式以手术治疗为主，故在用药方面需要考虑到术后的抗感染。销售金额排序居前10位的品种中，碳酸氢钠注射液(含漱)和西帕依固龈液均为外用含漱液，这也是口腔专科医院用药剂型方面的特色。碳酸氢钠注射液(含漱)作为口腔真菌感染局部治疗的重要药物，可使口腔呈弱碱性环境，从而抑制真菌生长，且无毒性、无腐蚀性，用药安全度高。西帕依固龈液作为我院唯一进入销售金额排序居前10位的中成药类国家基本药物，属于民族药品，主要成分没食子具有抑菌和抑制牙周组织炎性因子分泌的作用[7]；其不刺激黏膜、不良反应较小，有很强的抑菌和抗氧化功能，可以减轻炎性渗出和水肿，起到抗菌、消炎和镇痛等作用，广泛适用于牙周炎的辅助治疗[8]。在我国，牙周炎为常见的口腔感染性疾病，患病率高达90%及以上[9]。药物含漱是牙周炎的基本治疗方式之一，因此，含漱液在临床使用量较高。

表4 2018年我院国家基本药物中销售金额排序居前10位的药品Tab 4 Top 10 national essential drugs ranked by consumption sum in our hospital in 2018

3 讨论

3.1 口腔专科医院国家基本药品品种配置和使用情况分析

2018年，我院国家基本药物的配置方面，化学药品与生物制品类国家基本药品配置率仅为16.79%，中成药配置率则仅为1.49%，但这也符合口腔专科医院总体用药特色，即以操作治疗为主，药物治疗为辅，口腔用药种类少。我院常用药物品种数仅为200余种，其中中成药品种十余种。从我院国家基本药物品种数占我院药物总品种数的比例(38.14%)、国家基本药物销售金额占药品总销售金额的比例(31.27%)以及国家基本药物具体分类情况可以看出，我院国家基本药物品种的覆盖情况还是比较理想，在药物品种遴选上体现了“优先选择国家基本药物”的原则。

销售金额排序居前10位的国家基本药物中，抗感染药有3种，分别为注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用头孢呋辛以及阿莫西林克拉维酸钾分散片，三者销售金额合计占国家基本药物销售金额的28.40%。哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸钾均为含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗菌药物复方制剂，其抗菌谱较药物单独应用更为广泛，进入人体后可在短时间内分布至人体各器官及系统，有利于尽快抑制炎症，提高临床治疗效果[10]。其中，阿莫西林克拉维酸钾分散片为口服剂型，使用方便，也用于抗感染治疗后期的降阶梯治疗。哌拉西林他唑巴坦对革兰阳性菌及革兰阴性菌中多种细菌均具有良好的敏感性，文献报道，在厌氧菌感染中应用哌拉西林也可获得一定的治疗效果[11]。口腔颌面部感染常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，哌拉西林他唑巴坦能够有效覆盖口腔颌面部感染的常见致病菌；同时，我院作为西南地区三级甲等口腔专科医院，承担了大量来自西南地区的口腔颌面部感染患者，其中不乏首诊头孢菌素治疗无效的患者，因此，在抗感染治疗上通常需要考虑耐药菌感染情况采取升阶梯抗菌药物哌拉西林他唑巴坦进行治疗[12]。注射用头孢呋辛为第2代头孢菌素，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[13]，由于其能有效覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，被推荐为头颈部围术期预防感染首选药物，故其销售金额排序也靠前。其他销售金额排序靠前的国家基本药物还包括镇痛药、局部麻醉药及含漱液等，均为口腔治疗中常用药物，与口腔专科诊疗行为相符合。

3.2 口腔专科医院国家基本药物管理模式探索

通过对2018年我院国家基本药物使用情况进行全面分析总结，从口腔专科医院临床实际出发，根据《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》(国卫药政发〔2019〕1号)[14]的要求，药剂科尝试摸索建立口腔专科医院国家基本药物的有效管理模式。医院成立国家基本药物管理小组，小组成员包括分管医疗院长、临床专家、医务部、药剂科和信息科的人员，涵盖国家基本药物管理中涉及的各个部门，多部门联动，共同发力，高效解决国家基本药物临床使用中出现的问题。其中，分管医疗院长负领导责任，全面听取小组成员意见，统筹规划全院国家基本药物管理；医务部负责统一制定我院国家基本药物临床应用管理办法，将国家基本药物合理应用纳入对全院医师的绩效考核体系中；药剂科负责维护国家基本药物信息，组织合理用药小组对国家基本药物开展专项处方点评工作，并每月上报国家基本药物临床使用指标；信息科负责每日的动态监测、用药提示和数据提取，保证信息系统的正常运行[15]。具体管理措施如下：

3.2.1 突出主导，优先选择：遴选药品时遵循在保证药效前提下优先选择国家基本药物的原则，进一步突出国家基本药物在我院临床用药中的主导地位，充分利用信息化手段，对国家基本药物进行突出标记，提示医师优先合理使用。在实施临床路径和诊疗指南的过程中也应首选国家基本药物，对临床路径中涉及的国家基本药物，信息系统跳出提示框提示医师选择，从而保证该措施的有效实施。

3.2.2 量化指标，考核到位：管理小组每月对各临床科室国家基本药物销售金额所占比例、处方数所占比例、专项处方点评结果以及临床路径国家基本药物使用率等指标进行量化考核，综合考量临床科室诊疗特点，科学设置国家基本药物临床使用指标，纳入医师的绩效考核体系中，由管理小组临床专家根据实际情况对考核指标进行复核，对有争议部分进行充分论证，对不能达成考核目标且没有合理原因解释的科室进行扣分惩罚，引导医师优先合理使用基本药物。

3.2.3 深入临床，强化培训：药剂科的临床药师应开展国家基本药物合理应用的药学知识培训，针对专项处方点评中发现的不合理用药现象开展各种形式的宣教，如在临床科室开展各种用药小讲堂、印制宣传手册及制作鲜明易懂的用药动画等，让医师能够得到关于国家基本药物临床合理应用方面的培训，使国家基本药物的合理应用更有保障。临床药师要深入至临床一线，及时与医师、护士和患者沟通交流，了解国家基本药物临床使用中存在的各种问题，做好药物咨询工作和随访记录，定期整理反馈给管理小组，多方讨论寻找整改措施，推动国家基本药物管理的持续改进。

综上所述，作为口腔专科三级甲等医院，我院国家基本药物品种配置情况具有专科特色，国家基本药物临床应用情况良好，医院也高度重视国家基本药物管理工作，不断积极探索专科医院管理模式，发挥区域引领作用，带动基层口腔专科医院国家基本药物的合理应用，有效降低患者用药负担。