多层螺旋CT和彩色多普勒超声诊断甲状旁腺腺瘤的价值

联勤保障部队第909医院（厦门大学附属东南医院）医学影像科，福建 漳州 363000

甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA）是一种内分泌肿瘤，在临床上是一种少见的肿瘤［1］，由于原发灶较小，发病隐匿，临床表现早期无特异性，容易误诊为其他疾病而延迟治疗［2］。随着多层螺旋CT和彩色多普勒超声的普及，发现并诊断PTA的准确率有了明显的提升。本研究对经手术后病理学检查证实的PTA患者进行回顾，分析其在多层螺旋CT和多普勒超声上的影像学表现，旨在提高对该疾病的认识，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2018年12月于联勤保障部队第909医院（厦门大学附属东南医院）就诊的PTA患者15例，患者均已手术切除病灶并经病理学检查证实为PTA。其中男性5例，女性10例，年龄22～61岁，平均年龄41.5岁。主要的临床表现：全身多处骨关节疼痛6例，骨质密度减低3例，可触及颈部包块3例，合并病理性骨折2例，合并肾结石5例。患者术前均行多层螺旋CT和彩色多普勒超声检查。术前实验室检查：甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）为72.39～1 764.00 pg/mL（正常值15.00～65.00 pg/mL），血钙2.73～4.85 mmol/L（正常值2.10～2.55 mmol/L），血磷0.62～1.42 mmol/L（正常值0.87～1.55 mmol/L）。术后复查均恢复正常值范围。病程5个月～8年，平均4.2年。

1.2 检查方法

1.2.1 多层螺旋CT检查

采用日本Toshiba公司的Aquilion ONE TSX-301A 320排CT机，检查扫描参数：管电压为100～120 kV，管电流80～120 mAs，层厚5.0 mm，螺距0.3～1.2，扫描矩阵512×512，单图扫描时间0.5 s，重建层厚1.0 mm，重建间隔0.5 mm，均采用螺旋扫描。常规扫描使用高压注射器经肘静脉注入造影剂，增强扫描使用非离子型造影剂（碘普罗胺注射液，300 mgI/mL），剂量总量为80～100 mL，高压注射器流速设定为2.5～3.0 mL/s［5］。采用仰卧位，嘱患者颈部略后伸，扫描范围定在舌骨水平至胸腔入口处，若怀疑有异位甲状旁腺病变时扫描上限定在下颌水平，下限可扫至主动脉根部水平［6，9］。将所获取的图像经薄层后传输至工作站利用图像软件包进行图像后处理并分析，后处理重建方式主要有以下3种：① 多平面重建（mutiplanar reformation，MPR）；② 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）；③ 容积重建（volume rendering，VR）。充分利用多层螺旋CT后处理技术使病灶更加清楚地显示，从而提高影像诊断准确率［10-11］。

1.2.2 彩色多普勒超声检查

采用荷兰Philips公司的iU 22超声诊断仪、VL13-5三维容积线阵探头（频率为5～13 MHz）和L9-3型号线阵探头（频率为3～9 MHz）。严格按照规范操作［12-13］，常规检査甲状腺和甲状旁腺。患者检查时采取仰卧位并去枕，超声探头连续地在颈前区和颈外侧区进行多切面扫查，主要观察甲状腺和甲状旁腺的大小、形态、边界、内部回声及其与毗邻结构的关系等［7］，器官组织的血流情况则是用彩色多普勒血流显像，测量肿块内部血流流速和阻力指数。声束与血流方向的夹角小于60°。在检查过程中若发现肿物通常先进行健侧扫查，再进行患侧扫查，以便于对照观察［8］。

1.3 统计学处理

使用SPSS 17.0和Excel软件进行相关数据的处理，多层螺旋CT和彩色多普勒超声检查的对比采取行×列表资料的χ2检验，计量资料以x±s来表示，检验水准α=0.05。手术后病理学检查结果为金标准，若是PTA则定为真阳性，其余为真阴性，计算多层螺旋CT与彩色多普勒超声检查诊断PTA的灵敏度、准确率等，并进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多层螺旋CT

收集的15例PTA患者，病变部位均发生在下部甲状旁腺，而且都是单发的，病灶发生于右侧有3个，左侧占12个。多层螺旋CT常规平扫可发现病灶位于甲状腺下极气管食管旁沟内，形态呈圆形或椭圆形的软组织结节或肿块，所测病灶的大小为0.52 cm×0.73 cm～2.55 cm×3.87 cm，11个病灶的密度显示均匀，平扫实质部分CT值为22～68 HU，平均45 HU，3个病灶可能已囊变或坏死，病灶中可见到低密度影，平均CT值15 HU；1个病灶实质中可见点状致密钙化影，CT值约为238 HU（图1A）。双期（动脉期+静脉期）增强扫描中12个呈明显均匀强化；3个病灶实性部分明显强化，低密度区未见强化，此时低密度区可判定是坏死囊变；增强后动脉期测的CT值约为52～225 HU（图1B～D）、静脉期CT值约65～145 HU（图1E）。增强扫描后病灶边缘情况显示更加清晰，与邻近组织的界限更加清晰。

图 1 右PTA患者1的CT图像

2.2 彩色多普勒超声

经手术后病理学检查证实的15例PTA患者中，常规超声正确诊断11例，病灶直径5.00～4 3.0 0 m m，测量病灶的平均大小为（13.80±5.95）mm×（14.72±6.95）mm。4例为误诊，其中3例误诊为甲状旁腺增生，1例误诊为甲状旁腺癌。15例病灶均发生在下部甲状旁腺，其中甲状腺左叶占12例，甲状腺右叶占3例。扫查时发现病灶大多数呈圆形或椭圆形的结节影，形态规则，边界清晰；而少数结节影形态不规则，边缘显示不清晰，易误诊为增生或恶性肿瘤，有些病灶呈低回声或者呈高低不均匀回声及后伴声影，则提示病灶内囊性或者钙化成分存在（图2A）。彩色多普勒血流显像显示病灶内部无血流信号3例，病灶边缘可见少许血流信号5例（图2B），结节内部血流信号显示较丰富的占7例。

图 2 右PTA患者1的彩色多普勒超声图像

2.3 多层螺旋CT联合彩色多普勒超声

多层螺旋CT正确诊断13例，灵敏度为86.6%（13/15）；彩色多普勒超声正确诊断11例，灵敏度为73.3%（11/15）；而多层螺旋CT联合彩色多普勒超声正确诊断14例，灵敏度为93.3%（14/15）。联合与单独使用多层螺旋CT或彩色多普勒超声诊断比较，联合诊断识别PTA病灶的灵敏度明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 PTA病理学表现

PTA病理学上可见肿瘤细胞是呈实性片状或梁状排列，免疫组织化学检测：CK（+），Vim（+），CK19（+），CgA（部分+），CK7灶（+），TTF-1（-），TG（-），CT（-），CD56（弱+），Syn（-），CD34（血管+），Ki-67增值指数低（图3）。

图 3 右PTA病理学表现

3 讨 论

甲状旁腺在胚胎发育15周时，由位于咽壁的第三和第四各一对腮囊发育而成，大多数人有4枚甲状旁腺腺体（上、下两对），少数有5～6枚，极少数有2～3枚。甲状旁腺上对止于颈部环状软骨附近（甲状腺上中1/3交界部的后方），下对甲状旁腺止于甲状腺叶下极附近，在甲状腺胚胎发育中，若移行和下降过程中发生异常则形成异位甲状旁腺，可异位于纵隔内、颈动脉鞘内和食管后方［15］。正常甲状旁腺形态上呈椭圆形小体，色黄白，长度2.0～7.0 mm，宽度2.0～4.0 mm，厚度0.5～2.0 mm，质量为35～55 mg，其密度与甲状腺无明显差异［16］。我们从正常甲状旁腺体的长度、宽度及厚度数值上可得知甲状旁腺腺体实在太小，因此目前的多层螺旋CT、超声、磁共振成像及功能性核素显像，均不能识别正常的甲状旁腺。只有在甲状旁腺组织发生病变时，才能在CT、超声、磁共振成像及功能性核素显像等影像学检查上显示出来［17］。

PTA发病率较低，其发病率为0.1%。2013年1月—2018年12月联勤保障部队第909医院（厦门大学附属东南医院）收治经手术后病理学检查证实的PTA患者仅15例。PTA分泌过多的PTH会引起人体全身的钙、磷、骨代谢发生紊乱，使血清中血钙高、血磷降低，尿钙、磷排出增多，碱性磷酸酶及骨钙素也升高，常常造成泌尿系结石、骨骼病变。15例患者中5例以泌尿系结石为主要临床表现就诊，病程5个月～8年；6例以全身骨骼改变为主要临床表现就诊，病程1～3年，部分患者发生病理性骨折；4例临床怀疑甲状腺功能亢进，病程5～10年。若临床接诊医师对本病的认识不够，则很容易以泌尿系结石或者骨骼疾病来治疗，从而延误病情，治疗效果又不佳［18］。

多层螺旋CT最主要的优势就是密度分辨率高，PTA在CT平扫影像上显示为类圆形或椭圆形软组织密度影，其密度与颈部血管结构、肌肉、淋巴结、甲状腺等的密度较相似，边界清晰或稍模糊，有些病灶内可出现坏死囊变，部分病灶内也可见到钙化灶。为了更好地显示病灶本身及与毗邻组织间的关系，可实施动态双期增强扫描，这样就增加了腺瘤与周围组织间良好对比，还有助于了解瘤体的血供情况，能够更好地与颈部血管、肌肉、肿大淋巴结等相鉴别，提高了病灶的检出率。彩色多普勒超声同样可以发现病变，显示病变的大小、形态，与周围组织、器官的毗邻关系，以及内部回声、血流分布情况、流速及阻力指数等。彩色多普勒超声还是一种经济、简便、可重复性强、安全无辐射的检查方式，对于甲状旁腺疾病的术前定位及诊断具有重要的临床应用价值。多层螺旋CT与彩色多普勒超声是成像原理不同的形态学检查方法，它们各有优势，有机地结合起来较单独检查能够更有效地提高PTA的检出率，对病灶部位、大小及囊实性的评估也更加准确［19］。

PTA需要与甲状旁腺增生和甲状旁腺癌相鉴别。甲状旁腺增生发病率占原发性甲状旁腺功能亢进症的10%～20%，多数4个甲状旁腺腺体都增生肥大，一般体积都较小，因此在CT或超声上检出病灶是较困难的，当腺体增生体积较大时，与PTA区别是较难的。甲状旁腺腺癌是较为罕见的一种内分泌肿瘤，约占3%，其瘤体比腺瘤要大，瘤体内可以发生钙化，瘤体边缘与周围组织的界限是不清楚的，毗邻组织常常受侵犯，少数伴有淋巴结的转移，多层螺旋CT增强扫描病灶多呈不均匀强化。在CT或者超声图像上若发现甲状旁腺病灶内有钙化灶，并且有侵犯周围组织的表现，此时应该考虑到甲状旁腺癌的可能。有相关文献［20］报道，影像学检查结合实验室检查对甲状旁腺癌的诊断具有重要意义，即血钙水平＞14 mg/dL，且PTH水平升高大于正常值上限的5倍。

多层螺旋CT和彩色多普勒超声在诊断PTA病变中都具有重要意义，都有一定的灵敏度、准确率等，因成像原理不同又有各自的优势，因此两种检查方法联合应用，取长补短，将更有助于PTA的检出，对病灶部位、大小、囊实性及其与周围组织结构的关系评估更加准确，对甲状旁腺腺的定位、定性诊断更有帮助，符合率（93.3%）接近术后病理学检查结果，更能够为临床上确定诊治计划、方案提供重要的依据。