超声造影对乳腺影像报告和数据系统4a类肿块的诊断价值

福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院超声科，福建 福州 350014

乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一，早期诊疗可明显改善其预后［1］。常规超声在乳腺癌的筛查与诊断中具有重要作用，但良恶性病变的声像图存在较多重叠，尤其是对于理论恶性风险仅为3%～10%的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 4a类肿块［2］。超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）作为一种纯血池显像技术，有助于显示病灶的微灌注［3-4］。有研究显示，CEUS可提高乳腺良恶性肿块诊断的准确率［5-8］，具有较高的阴性预测值［9］，可降低BI-RADS 4、5类病灶的假阳性率［10-12］。本研究对常规超声诊断为BI-RADS 4a类的乳腺肿块进行CEUS检查，旨在准确判断BI-RADS 4a类乳腺肿块的性质，以减少不必要的穿刺活检。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2015年9月—2018年8月常规超声检查诊断为BI-RADS 4a类的乳腺肿块患者156例，最终经过粗针穿刺或手术后病理学检查纳入148例，共149个肿块。患者均为女性，年龄18～76岁（中位年龄44岁）。肿块最大径4.7～85.0 mm。排除标准：年龄小于18岁；孕期或哺乳期妇女；隆胸假体植入术后患者；正在接受化疗或放疗的患者；CEUS声像图质量差影响判读者；不愿或不能签署知情同意书者。本研究经福建省肿瘤医院伦理委员会批准，CEUS前及穿刺活检前均获得了所有患者的知情同意。

1.2 仪器与方法

仪器采用荷兰Philips公司的iU Elite、iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头L12-5、L9-3频率分别为5～12、3～9 MHz，造影前先用L12-5探头检查并记录肿块的大小、位置、方向、形态、边缘、回声、后方回声变化、有无钙化、周围导管有无扩张、血流信号及腋窝淋巴结等情况，并选择最佳切面，采用L9-3探头进入造影模式，造影时注意病灶周围留有足够的正常乳腺组织与之作对比，当病灶较大时（L9-3探头不能完整显示的病灶），选择低频凸阵探头（频率3.5～5.0 MHz）或选择病灶边缘与正常组织交界部分行CEUS。调整聚焦点及增益，使造影图像质量清晰可靠。采用意大利Bracco公司的声诺维（SonoVue），造影前向SonoVue冻干粉末中注入5.0 mL的0.9% NaCl溶液，反复震荡后制成六氟化硫微泡悬浊液。抽吸4.8 mL造影剂经肘静脉快速团注，随即快速推注0.9% NaCl溶液5.0 mL，存储观察病灶的动态灌注过程2 min，其中前1 min保持同一切面固定不动，之后动态扫查整个病灶，造影后选择前1 min稳定视频行定量分析。

1.3 图像分析

乳腺肿块的CEUS表现由2位有2年以上工作经验的医师共同完成，意见不一致时，二者协商后决定。观察分析CEUS增强表现：增强时间（慢进、同进、快进），增强强度（低增强、等增强、高增强），增强顺序（向心性、非向心性），增强后病灶范围（难以分辨、缩小、不变、扩大），增强均匀性（均匀、不均匀），增强完整性（完整、不完整），增强后边缘（难以分辨、清楚、不清楚），增强后形态（难以分辨 、规则、不规则），滋养血管（有、无），蟹足征（有、无）。造影后时间-强度曲线参数通过QLAB软件勾勒病灶与周围正常组织的感兴趣区进行分析，参数包括峰值强度、曲线下面积、上升斜率及达峰时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，各计量资料经正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性的计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析检验，非正态分布的数据采用非参数检验；计数资料用相对数表示，其组间比较采用χ2检验。采用logistic逐步回归分析恶性肿块在CEUS中的优势比征象，并调整肿块的BI-RADS分类，诊断性能的比较采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

149个BI-RADS 4a类乳腺肿块中，良性病灶112个（75.17%），其中腺纤维瘤52个，导管内乳头状瘤15个，腺病30个，炎性反应14个，假血管瘤样间质增生1个；恶性病灶37个（24.83%），其中浸润性导管癌25个，浸润性小叶癌1个，导管原位癌7个，实性乳头状癌1个，交界性叶状肿瘤3个。病灶最大径为4.7～85.0 mm（表1）。

表 1 149个BI-RADS 4a类乳腺病灶的基本信息

与良性病灶组相比，恶性病灶组患者在BMI、家族史、病灶的最大径方面差异无统计学意义；但在患者年龄、腋窝淋巴结阳性方面均高于良性病灶组患者（P＜0.05）。

149个乳腺良恶性病灶CEUS结果显示，恶性病灶表现为快进高增强，增强后形态不规则，边界不清楚，病灶范围扩大，或伴有滋养血管或有蟹足征，与良性病灶组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；149个乳腺良恶性病灶CEUS增强表现见表2。

表 2 149个乳腺良恶性病灶CEUS增强表现

以增强强度、增强时相、滋养血管、增强后病灶范围、蟹足征、增强后边界、增强后形态为自变量进行二分类logistic逐步回归分析显示，增强后病灶有无滋养血管、病灶形态是否规则与恶性病灶呈独立相关性，其中增强后病灶有滋养血管较无滋养血管的恶性概率高15.79倍，而增强后形态不规则较形态规则的恶性概率高4.32倍。乳腺良恶性病灶CEUS表现二分类logistic逐步回归分析结果见表3。

表 3 乳腺良恶性病灶CEUS表现二分类logistic逐步回归分析

以CEUS增强后形态不规则及有滋养血管为恶性指标对BI-RADS 4a类病灶进行重新分类，两个指标均为阴性的病灶降为3类，其中一个指标为阳性的分类保持不变，两个指标均为阳性则升到4b类。149个BI-RADS 4a类病灶经CEUS重新分类后：3类83个，4a类57个，4b类9个。3类病灶由原来的0个增加了83个（占55.70%），以CEUS BI-RADS 4a为活检阈值，活检率由造影前的100.00%降低至44.30%，癌症检出率由24.83%升高至51.52%，而允许随访患者的恶性风险仅2.01%，与BI-RADS分类标准规定3类允许随访的恶性风险2%相近，显著减少了穿刺活检的患者数（表4）。降类后的3个恶性病灶包括浸润性癌2个，交界性叶状肿瘤1个，其中交界性叶状肿瘤（最大径＞5 cm）为良性表现，即快进高增强、增强后病灶大小不变、无滋养血管、无蟹足征、增强后形态规则、边界清楚；2个浸润性癌同样为良性表现，即与周围腺体同进等增强，形态及边界难以分辨、无蟹足征、无滋养血管。2例浸润性癌均伴有腋窝淋巴结异常。

表 4 造影前后活检率、恶性风险及癌症检出率的变化

149个4a类乳腺病灶CEUS时间-强度曲线参数见表5。恶性病灶达峰强度、曲线下面积、上升斜率均显著高于良性病灶，分别为（8.87±3.56vs6.79±3.12，P＜0.05）、（260.38±122.38vs207.61±108.73，P＜0.05）、（0.85±0.32vs0.68±0.36，P＜0.0 5），达峰时间短于良性病灶，为（16.62±4.24vs18.29±6.67），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表 5 149例4a类乳腺病灶CEUS时间-强度曲线参数

乳腺BI-RADS 4a类病灶ROC曲线的曲线下面积为0.500（95% CI：0.392～0.680）。经CEUS调整后BI-RADS分类ROC曲线的曲线下面积为0.835（95% CI：0.764～0.907），两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。即经CEUS调整后行BI-RADS分类诊断效能更高（图1）。

图 1 乳腺病灶CEUS后修正BI-RADS分类诊断效能的ROC曲线图

图 2 BI-RADS 4a类肿块超声表现（术后病理学检查为浸润性导管癌）

3 讨 论

乳腺超声BI-RADS分类在乳腺病灶良恶性评估方面具较高的应用价值，其中BI-RADS 4a类肿块的恶性风险为3%～10%，推荐组织学活检。本研究结果中，149个BI-RADS 4a病灶最终组织病理学检查显示恶性检出率为24.83%（37/149），表明大部分良性病变经历不必要的穿刺活检或手术。

Nakopoulou等［13］研究发现，相较于良性肿块，恶性病灶中血管内皮生长因子及其受体表达增多，血管壁通透性增高，动静脉瘘、肿瘤内部血管不规则的发生率高。亦有文献［3］报道乳腺癌病灶外周血管分布更广，分布不均匀，且血管弯曲、形态不规则。由于常规超声对低速血流信号不敏感，难以显示肿瘤微血管结构，限制了其在肿瘤新生血管评估中的作用；而CEUS可以清晰地显示肿瘤微血管灌注模式，从影像学的角度体现良恶性病灶的血流动力学差异，可作为超声BI-RADS分类的重要补充，在一定程度上避免过度诊疗［14-16］。

本研究通过logistic回归分析发现恶性肿块的优势比是病灶的滋养血管阳性及增强后形态不规则。以该两项指标对BI-RADS 4a类肿块进行重新分类后，3类病灶由原来的0个增加为83个（占55.70%）。以4a类为活检阈值，活检率由100.00%降低至44.30%，癌症检出率由24.83%升高至51.52%，ROC曲线的曲线下面积由0.500增加到0.835，表明CEUS比常规超声具有更高的诊断效能。重新分类后83个病灶可避免穿刺活检，而允许随访患者的恶性风险约2.01%，与BI-RADS分类系统规定3类允许随访的恶性风险2%相近。因此对于BI-RADS 4a类病灶，可通过常规超声联合CEUS降低活检率，避免医疗资源浪费。

CEUS降类后，出现3个假阴性病灶，包括浸润性癌2个、交界性叶状肿瘤1个。其中1个交界性叶状肿瘤（最大径＞5 cm）为CEUS良性表现，即快进高增强、增强后病灶大小不变、无滋养血管、无蟹足征、增强后形态规则，分析其原因，可能与肿瘤巨大，采用低频探头探测而影响对CEUS特征的观察有关。而另外2个浸润性癌同样为良性表现，即与周围腺体同进等增强，形态及边界难以分辨、无蟹足征、无滋养血管，这2个病灶较小，最大径在1 cm左右，均是临床发现腋窝异常淋巴结后怀疑乳腺病变就诊。病变大小与肿瘤血管生成高度相关［17］，部分较小的恶性病变新生血管不丰富，异质性不明显，CEUS可表现良性的增强特征［18-19］，因此对于1 cm左右的可疑恶性结节仍需要穿刺活检，同时注意对腋窝淋巴结的探测，避免漏诊。

此外值得一提的是，在本研究的14个非哺乳期炎性病灶中，13个病灶CEUS表现为快进、高增强、增强后病灶范围扩大，其中1个可见滋养血管、10个增强后形态不规则；由于炎性反应细胞可向周围组织浸润，血管扩张，血供丰富，可出现与恶性肿瘤相似的CEUS特征［8］，因此需要根据患者的症状及相关化验指标综合分析，穿刺活检有助于鉴别。

本研究存在一定局限性：本研究为回顾性单中心研究，患者数较少；参与本研究的医师尽管具备行乳腺CEUS的经验，但乳腺CEUS的检查和判读标准仍在探讨之中，不同的医师及不同的CEUS观察切面对结果仍会有影响；本研究中部分患者仅有粗针穿刺的病理学检查结果，可能存在低估问题。

综上所述，对乳腺BI-RADS 4a类病灶行CEUS可以提供进一步的诊断信息，优化BIRADS分类，减少不必要的穿刺活检或手术，对临床决策具有一定的指导意义。