达原饮在小儿发热性疾病中的运用经验

张学强，翟文生，高旭光，杨 濛

（1.项城市中医院，河南 项城 466200；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

发热是儿科临床常见症状之一，是多种疾病的常见伴发症状，与病情轻重多呈相关性；一定程度的发热是正气抗邪、邪正相争的全身性反应，具有积极意义，正能胜邪，则邪去而热退，病渐痊愈，但高热或持续高烧不退，则易耗伤津气，损害脏腑，甚至导致阴竭阳脱而死亡［1］。达原饮由明代吴又可《瘟疫论》“达原饮”化裁而成，能燥湿消积，清热解肌，适中病机。现将达原饮在小儿发热性疾病中的运用浅析如下。

1 病因病机

1.1稚阴稚阳，以阳为用 小儿生机勃勃，发育迅速，阳气相对偏盛，外感内伤，皆易从阳化热。《幼科要略·总论》云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”《宣明论方·小儿门》云：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”另外，小儿发病容易，且传变迅速，《温病条辨·解儿难》提出“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”小儿罹患病邪，邪气枭张，加之小儿“阳常有余，阴常不足”，易入里化火，迅速深入，亦即吴鞠通《温病条辨》所云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

1.2脏腑娇嫩，外邪易袭 《小儿药证直决》云“小儿五脏六腑成而未全……全而未壮。”小儿气血未充，腠理不固，肺脏尤为娇嫩，《温病条辨·解儿难》云：“肌肤嫩，神气怯，易于感触。”《医学源流论》亦云“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太湿则气闭而邪结”。肺者外合皮毛，小儿肌肤柔弱，卫外功能不足，冷暖不能自调，因此外邪易犯小儿。风、寒、暑、湿、燥、火“六气”过之或不及而成“六淫”，侵袭人体，伤及肺卫，因小儿属稚阴稚阳之体，疾病易于传变，且阳常有余，即使感受风寒之邪，亦易从阳化热［2］。

1.3脾常不足，易为食积 小儿脾常不足，饮食不知饥饱，且喜食肥甘厚味，辛辣煎炸之品，若家长喂养不当则内伤乳食，停滞不化，脾运无力，湿邪内生，郁而化热，酿成湿热。郁阻气机，不得外达，若受外邪引动，则发“积食热”。正如《冯氏锦囊秘录》云：“小儿气禀纯阳，血气壅实，故脏腑稍乖，阴阳气变，即壅盛于内，熏蒸于外，乃发热矣，盖阴不能以配阳，血不能以配气，故凡疾作，属火俱多。”

根据小儿的生理病理特点，无论外感还是内伤引起的小儿发热，伴食积居多。“小儿百病积为先”，食积可单独为患，亦常相兼致病。正如徐春甫《古今医统》云:“小儿伤寒与大人无异，所以异者，兼有食积而已。”足见小儿食积致病的普遍性和特殊性。

2 辨证论治

小儿脏腑薄弱，为纯阳之体，易感外邪，正邪相争，易于化热。肺为华盖，居于上焦，外合皮毛，其常不足，邪气侵袭，首犯肺卫。脾居中焦，主运化水谷，其气常虚，运化不全；小儿饮食不知饥饱，易为乳食所伤，导致脾运乏力，失其健运，致使饮食积滞，水湿不化，阻滞气机，使阳气郁而化热，酿为湿热。又肺与大肠相表里，外邪袭表，每易入肺而成咳嗽痰喘之患。肺司清肃，邪气束表，饮食内阻，致使宣降失司，郁而化热。外感挟积，太阴阳明相伙为患，所致肺胃热蒸、脾胃积热、湿热蕴结等证为临床常见证。

达原饮由草果、厚朴、炒槟榔、黄芩、生薏苡仁、柴胡、葛根、番泻叶组成，其“达原”即透达膜原。《湿热病篇》言:“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”由此而立“膜原”为三焦门户，又根据湿热病症邪阻多在胃腑之间，进一步总结膜原下的半表半里乃属阳明，其后更概言其为一身之半表半里［3］。《时疫论》曰“因天时不正，邪气袭于膜原，寒热作矣。”

凡小儿发热，多挟湿食积滞，故方中以大量生薏苡仁清热利湿健脾，并以厚朴除湿散满，化痰下气；草果辛香避秽，宣通伏邪，炒槟榔破气消积，杀虫通便；黄芩味苦而性寒，清热燥湿，泻火解毒，尤能清上焦之热邪；柴胡性升散而疏泄，为足少阳胆经主药，汗下皆非所宜，非柴胡不解；厚朴、柴胡、黄芩、槟榔、草果仁五味协力直达膜原，使邪速溃；葛根解肌退热，生津止渴，升发脾胃之清阳，以助胃气；小儿温热表证多挟食积，故加番泻叶以清导胃肠积热，使邪热从大便而出；由于小儿外易为六淫所侵，内易为乳食所伤，受邪之后，传变迅速，未待伤阴，已成他变，于原方中去滋阴清热之知母，敛阴和里之芍药。病当救治于急，又去甘草甘缓调和之性；全方具有疏透膜原，祛湿化浊，通里达外，畅达三焦气机之功，则湿热秽浊之邪尽矣。

小儿发热多为内有湿食积滞，外兼六淫等邪气袭表，内外合邪，郁遏阳气，正邪相争，故而发热自汗、日晡益甚、腹胀厌食、头身疼痛、红舌苔白厚，脉数。方选达原饮辨证加减，切中病机，方证相符，药证相应，效如桴鼓。

3 验案举隅

患者，男，9 岁5 个月。因“反复高热5 天”于2020年1 月3 日下午就诊。患儿1 周前于生日当天进食较多蛋糕及肉食，晚上又在公园游玩太久，夜间出现寒战高热，最高温度达39.6 ℃，遂前往当地医院就诊。西医诊断为急性扁桃体炎，收入当地医院（诊录具体不详）住院，给予抗炎输液治疗（具体用药不祥）。输液5天，仍反复高烧，遂来该城市中医院儿科门诊寻求中药治疗。刻诊：体温38.9 ℃，精神萎靡，微恶风寒，面红身热，夜间较著，四肢烦疼，腹胀，纳差，口气重，大便3日未行，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻，脉数。中医诊断：湿热病-湿阻中焦型；治以清热解肌，燥湿导滞，疏透膜原，方选达原饮。方药组成：草果6 g，厚朴6 g，炒槟榔6 g，黄芩10 g，生薏苡仁30 g，柴胡18 g，葛根10 g，番泻叶2 g，生石膏30 g，焦山楂10 g，炒麦芽10 g，炒建曲10 g。中药免煎颗粒3 剂，每日1 剂，沸水冲开，分2 次温服。2020 年1 月5 日复诊，家属代诉服药1剂后，大便排出较多褐色黏腻之物，臭气较甚。患儿顿觉舒服，倒床酣然入睡，未再发烧。遂以保和丸化裁调理善后。

按：小儿脏腑娇嫩，脾常不足，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。过食则易伤脾胃，食滞不化，内蕴湿热，遏阻气机，三焦不利，营卫不和，气血失调，易招致外感。小儿外感又多挟食滞；外感内伤，互为因果，相互影响，是小儿外感的特点之一。此时应疏利调和，表里双解，截断湿热内伏之源，故选用达原饮能燥湿消积，清热解肌，适中病机。