恶性胃肠道神经外胚层肿瘤2例临床病理分析

李 然，周 婷，陈少华，唐明洋，韦丹丹，李 楠

恶性胃肠道神经外胚层肿瘤(gastrointestinal neuroectodermal tumor, GNET)是一种好发于中青年的自主神经系统神经嵴起源的恶性肿瘤。肿瘤镜下表现类似透明细胞肉瘤，2003年，Zambrano等[1]首次报道6例有特征性的破骨样巨细胞，并且缺乏黑色素分化特征的“透明细胞肉瘤样肿瘤”。2012年，Stockman等[2]对肿瘤的来源进行评估，并将其命名为“GNET”。GNET易误诊，非常罕见，迄今为止国内外文献报道有70余例。本文回顾性分析2例GNET患者的临床表现、组织学特征、免疫表型等，并对文献报道的74例GNET进行分析总结，旨在提高对其的认识水平，减少误诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集蚌埠医学院第一附属医院2012～2019年确诊的2例GNET。例1男性，17岁，因腹部不适、黑便来我院就诊，胃镜下见胃窦小弯侧不规则增生伴坏死、溃疡。术中见肿块大小6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm。例2女性，62岁，因腹痛间歇性加重、腹部肿块增大3个月余入院。体检右下腹触及一质硬肿块，长径4.0 cm，活动度差。

1.2 方法

1.2.1免疫表型 标本取材后，经10%中性福尔马林固定，脱水、包埋、切片、HE染色后镜检。免疫组化染色采用EnVison两步法，阴性对照使用PBS法，实验所用抗体购自福州迈新公司。

1.2.2FISH 采用FISH技术对组织进行EWSR1相关基因检测。探针来自广州安必平医药科技公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。判断标准：FISH计数至少200个肿瘤细胞，若15%以上瘤细胞核内出现红绿信号距离大于2个信号点，则提示EWSR1基因断裂重排。

1.3 统计学分析在Pubmed与中国知网上搜索到中英文文献共40篇，收集各文献的相关信息。用“SPSS 17.0”软件对数据进行分析，采用Kaplan-Meier法构建生存曲线。

2 结果

2.1 眼观例1：胃窦小弯侧一溃疡型肿块，大小6.0 cm×4.5 cm×2.0 cm，侵及浆膜，灶性，可见坏死、出血，与小弯侧网膜组织粘连。例2：回盲部一溃疡型肿块，大小5.0 cm×4.0 cm×1.0 cm，肿块切面灰白色，质硬，侵及外膜。

2.2 镜检肿瘤主要位于固有层及黏膜肌层，局灶累及浆膜层及壁外脂肪层。大部分细胞排列成实性片状、巢状(图1A)，由纤维间质分隔。局灶细胞排列成假乳头状、假毛细血管状、假腺泡状(图1B、C)。肿瘤细胞短梭型，胞质弱嗜酸性，细胞核卵圆形，呈空泡状，核异型明显，可见核分裂象(平均4/10 HPF)。其中1例见肿瘤组织中散在分布的破骨细胞样多核细胞(图1D)。

2.3 免疫表型2例肿瘤细胞S-100(图1E)、SOX-10(图1F)均弥漫强阳性，黑色素标志物HMB-45、Melan-A均阴性，例1：vimentin、BCL-2强阳性，例2：vimentin局灶阳性，其他标志物如WT1、CK、MyoD1等均阴性，破骨细胞样多核细胞CD68阳性。

2.4 基因检测FISH基因检测均显示核内信号异常的细胞数分别为75%和80%(大于阈值15%)，提示EWSR1基因重排。

图1镜检：A.肿瘤细胞呈片状、巢状排列，被纤维组织分隔；B.肿瘤细胞呈上皮样；C.排列呈假腺泡样(箭头)，异型性明显；D.可见破骨细胞样多核巨细胞(箭头)；E.S-100弥漫阳性，EnVision两步法；F.SOX-10弥漫阳性，EnVison两步法

图2 Kaplan-Meier生存分析：A.患者生存时间与肿瘤直径无关，P=0.335；1.肿瘤直径较大组(>5.0 cm)；2.肿瘤直径较小组(<5.0 cm)；B.患者中位生存时间48个月，患者生存时间与肿瘤转移有关，P=0.03；0.无肿瘤转移；1.肿瘤转移

2.5 治疗及随访例1患者行胃大部切除术及腹腔淋巴结清扫术，例2患者行右半结肠切除术及胆囊切除术。2例患者术后均未行辅助治疗。例1患者10个月后死亡，例2患者术中查见肝转移，随访6个月，目前尚存活。

3 讨论

3.1 临床表现对本组2例及文献检索到的合计74例GNET进行分析，其中国外报道68例，国内报道6例。(1)年龄与性别：患者年龄分布大体上呈正态分布(5～81岁)，中位年龄34.5岁。患者主要集中在20～40岁之间，约占总人群的52.94%，60岁以上的患者仅有5例，小于10岁的患者仅有1例。男女比约1 ∶1.46，男女性别间差异有统计学意义(P<0.01)。(2)部位：肿瘤多发生于胃肠道，其中小肠(69.4%)是肿瘤最常见的好发部位，其次为胃(13.9%)以及结肠(约8.3%)。另有6例肿瘤发生于胃肠道以外，包括食管、舌部、咽喉等。(3)临床特点：GNET无特异性临床表现，多数患者表现为腹痛、腹胀、体重减轻、吞咽困难等，转移部位亦有相应临床表现。眼观：肿瘤常呈溃疡型、息肉状或环形浸润生长，表面多伴有溃疡。肿瘤直径1.2～15.0 cm，平均直径5.04 cm，肿瘤大小与患者的生存时间无关(P=0.335，图2A)。(4)随访：患者中位生存期48个月，患者生存时间与肿瘤转移有关(P=0.03，图2B)。64.1%的患者出现复发或转移，其中50%患者1个月内即出现转移复发，最常见的转移部位为淋巴结(66.7%)、肝脏(52.7%)、肺(11.1%)以及其他如骨、腹膜、卵巢等(27.8%)。

3.2 病理特征镜下肿瘤细胞多成实性片状(65.2%)、巢状(63%)分布，部分呈假腺泡样、假乳头状以及围绕毛细血管的生长方式。细胞多呈上皮样、椭圆形或梭型，大部分胞质略嗜酸性或透明，少数病例可见胞质丰富强嗜酸性的“嗜酸细胞样改变”。这种改变可能是肿瘤细胞内的溶酶体积聚导致[3]。多数肿瘤细胞胞核圆形或卵圆形，核仁嗜碱性，多数不明显或小核仁，染色质粗糙，可呈囊状或泡状，可见核沟及核内包涵体，核分裂象活跃(0～55/10 HPF)，平均约12/10 HPF。破骨细胞样多核细胞是GNET的一个较为特征性的表现[2,4]。67.3%患者镜下可见破骨样细胞，数据有统计学意义(P<0.01)。

3.3 免疫表型S-100、SOX-10在肿瘤细胞中多呈弥漫强阳性达，少数S-100斑驳阳性，同时黑色素相关标志物HMB-45与Melan-A均阴性，表明GNET肿瘤细胞缺乏向黑色素细胞方向分化的潜能[1-2]。所有胃肠道间质瘤患者相关标志物如DOG1、CD117、CD34均阴性。另外，部分患者表现出vimentin、Syn、CD56阳性，少数尤因肉瘤的FLI-1、CKpan阳性，其意义与影响暂不明确[5-6]。

3.4 超微结构电镜下肿瘤细胞无特异性改变，缺乏黑色素小体，可见神经内分泌的核心致密颗粒，偶尔可见原始的细胞连接、微管、微丝等[7]。

3.5 基因重组72.9%的患者有EWSR1基因重组相关数据，其中ATF1基因重组约27.8%，CREB1相关改变占24.1%。其他肿瘤如软组织透明细胞肉瘤、尤因肉瘤、黏液性脂肪瘤等均有EWSR1-ATF1/CREB1重组改变，因此，基因检测不能作为GNET的特异性诊断标准。

3.6 发病机制GNET的发病机制尚不明确。Huang等[7]认为免疫因素可能参与GNET的进展。Stockman等[2,8]则认为，EWSR1这种不具有特异性的突变可能作为一种前体细胞或诱导过程，从而引起不同方向的肿瘤演化。后续研究发现，EWSR1-ATF1/CREB1的致癌机制，与SWI/SNF的结合有关[9]。

3.7 鉴别诊断(1)胃肠道间质瘤：阳性标志物CD117、DOG1、CD34在GNET中阴性[10]，同时胃肠道间质瘤病例中罕见破骨细胞。分子水平上GIST常见C-Kit突变[11]。(2)单相滑膜肉瘤：单相滑膜肉瘤的CD99阳性与SOX10阴性，以及基因水平存在SYT重组可以将两者区分。(3)透明细胞肉瘤：其好发于四肢深处的软组织，罕见于胃肠道。胃肠道细胞肉瘤常表达黑色素标记HMB-45/Melan-A。

3.8 治疗与预后GNET治疗首选根治性手术。另外，GNET患者对多种化疗药物耐受，且尚无特效的靶向药物，因此患者术后行辅助治疗结果有待商榷。

综上所述，GNET作为一种发病年龄较小、预后不良的恶性肿瘤，其发病机制尚不明确，形态学表现与多种肿瘤相似，无特异性的诊断金标准，需要结合病理形态学、免疫表型以及基因检测结果综合判断。