伴有肠母细胞分化胃腺癌临床病理分析

苟思琪，张 前，方 媛，杨路路，王劲松，齐 琼，彭雅琴，黄文斌

伴有肠母细胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GCED)被认为是产甲胎蛋白(alpha-fetoprotein-producing, AFP)胃癌的罕见亚型[1]。GCED组织学特征表现为肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质透亮，主要排列成管状、乳头状和筛状，但也可排列成实性片、巢状，免疫组化至少表达一种肠母细胞分化的标志物(SALL4、GPC3和AFP)[2]。目前，国外文献报道GCED较少，国内尚未见大宗病例报道，对于GCED的临床病理学特征认识尚不清楚。本文现收集41例GCED，分析其临床病理学特征，并与同期手术切除的非伴有肠母细胞分化的胃癌(非GCED)进行比较，旨在提高临床与病理医师对GCED的认识和诊断能力。

1 材料与方法

1.1 材料收集2016年1月～2018年12月南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)行手术切除的胃癌组织377例，其中41例GCED，3例为早期胃癌，38例为进展期胃癌。另选取2018年1～12月手术切除且临床病理资料完整的159例非GCED组织作为对照，男性124例，女性35例，年龄28～91岁，平均64.2岁。

1.2 方法所有手术切除标本均采用10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，5 μm厚切片4张，分别行HE和免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision法，切片梯度乙醇脱水、脱蜡，10%H2O2进行内源性生物素酶处理，高温高压抗原修复(pH 6.0枸橼酸盐缓冲液)，采用全自动免疫组化染色仪进行染色，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。一抗SALL4、AFP、GPC3均为丹麦DAKO公司产品，购自北京中杉金桥公司。SALL4阳性对照为睾丸精原细胞瘤，AFP阳性对照为卵黄囊瘤，GPC3阳性对照为肝细胞癌，PBS代替一抗作阴性对照。

1.3 结果判断SALL4阳性定位于细胞核，AFP和GPC3阳性定位于细胞质。结果判断以阳性染色细胞百分比和染色强度进行判断，根据阳性细胞百分比计分：无阳性为0分，1%～9%为1分，10%～29%为2分，30%～49%为3分，≥50%为4分。根据细胞染色强度计分：无着色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。将两者分数相乘为总积分，<1分为阴性，≥1分为阳性，其中1～3分为(+)，4～6分为()，7～9分为()，10～12分为()。

1.4 统计学分析所有数据均采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。各指标与胃癌临床病理特征的关系采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCED的临床病理特征377例胃癌中检出41例GCED，发病率为10.8%。患者发病年龄39～80岁，平均64.8岁。男性33例，女性8例，男女比约4 ∶1。肿瘤最大径1.5～8 cm，平均5.53 cm。早期胃癌3例，进展期胃癌38例。组织学上GCED主要表现为管状、乳头状、筛状、实性片状和巢状、条索状等结构(图1～3)，85.4%(35/41)的病例为混合型结构，以管状、乳头状结构为主；14.6%(6/41)的病例为单纯性结构，其中管状结构4例，实性片状结构2例。32例含有普通型腺癌成分，其中30例为普通型管状腺癌，均为高+中分化；2例为黏液腺癌。细胞学上肿瘤细胞呈立方形、柱状或多角形，细胞核圆形，胞质透亮或轻度嗜酸性(图4、5)，胞质内可见球形的透明小滴(图6)。

2.2 GCED中SALL4、GPC3和AFP的表达41例GCED中，SALL4阳性22例(图7)，其中5例为(+)、8例为()、5例为()、4例为()；GPC3阳性22例(图8)，其中13例为(+)、3例为()、4例为()、2例为()；AFP阳性33例(图9)，其中13例为(+)、8例为()、5例为()、7例为()。SALL4和AFP共阳性者6例，AFP和GPC3共阳性者7例，SALL4和GPC3共阳性者1例，SALL4、GPC3和AFP共阳性者11例。仅有SALL4阳性者4例，GPC3阳性者3例，AFP阳性者9例。本实验结果显示：AFP阳性率为80.5%，SALL4和GPC3的阳性率均为53.7%。

2.3 GCED与非GCED临床病理学特征的比较GCED中有脉管侵犯者高于非GCED，差异有统计学意义(P<0.05，表1)；GCED发生淋巴结转移者为87.8%，而非GCED的淋巴结转移率为43.4%，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)；GCED患者更多见于pTNM分期中Ⅲ和Ⅳ期，高于非GCED患者(P<0.05)。Lauren分型中，GCED更多表现为肠型腺癌，明显高于非GCED，差异有统计学意义(P<0.05)。GCED与非GCED在患者年龄、肿瘤大小、性别、肿瘤部位、浸润深度和神经侵犯，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 GCED与非GCED临床病理特征的比较

2.4 GCED和非GCED中血清AFP水平41例GCED中，14例行血清AFP检查，其中5例血清AFP为正常值，9例血清AFP值升高(9.01～2 000 ng/mL)；而159例非GCED中，有血清AFP检查者87例，所有病例血清AFP均为正常值。

图1肿瘤细胞呈管状和乳头状排列图2肿瘤细胞排列呈管状图3肿瘤细胞呈实性片、巢状分布图4肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质透亮图5肿瘤细胞呈多角形，胞质嗜酸性或透亮图6肿瘤细胞的胞质内可见嗜酸性小体图7肿瘤细胞中SALL4呈阳性，EnVision法图8肿瘤细胞中GPC3呈阳性，EnVision法图9肿瘤细胞中AFP呈阳性，EnVision法

3 讨论

1986年由Ishikura等[3]首次报道胃肝样腺癌，随后Matsunou等[1]提出伴肠母细胞分化的胃癌。伴肠母细胞分化的胃腺癌，也称为透明细胞胃癌或胎儿肠样腺癌，是胃腺癌的特殊类型，与产AFP胃癌部分重叠[4]。国内外相关文献报道较少[5]，Murakami等[6]报道患者发病年龄59～85岁，平均73岁，男女比约4 ∶1，下半部胃占48%。Matsumoto等[7]报道6例早期GCED，男性5例，女性1例，患者年龄61～83岁，平均72.7岁。Kuroda等[8]报道10例GCED，患者年龄52～82岁，平均69.5岁，男女比为9 ∶1，下半部胃占30%。本组患者发病年龄39～80岁，平均64.8岁；男性33例，女性8例，男女比为4 ∶1；发病部位以胃窦部稍好发，占36.8%，本组结果与文献报道一致，上述结果表明GCED好发于中老年人，以男性为主，发病部位较多见于胃窦。

GCED组织形态特征为肿瘤细胞主要呈管状、乳头状结构，部分为筛状结构，少数病例为实性片、巢状或单行排列。肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质透亮，类似于原始肠管。但有些病例胞质多角形，轻度嗜酸性，并可见嗜酸性小体。本组85.4%的病例为混合性结构，以管状、乳头状结构为主；14.6%的病例为单纯性结构，其中4例为管状结构，2例为实性巢、片状结构。32例含有普通型腺癌成分，其中高+中分化管状腺癌30例，黏液腺癌2例。Murakami等[6]报道的病例均合并伴普通型高、中分化管状腺癌成分，提示GCED常可合并分化好的普通型腺癌成分。

根据GCED的定义，该肿瘤至少表达1种肠母细胞分化标志物(AFP、GPC3和SALL4)。综合文献报道[6-7,9-10]，AFP阳性率为2.6%～100%，GPC3阳性率为16.7%～83.3%，SALL4阳性率为32.3%～82.4%。本实验发现AFP阳性率为80.5%，而SALL4和GPC3阳性率均为53.7%。上述标志物阳性率不一致可能与使用的抗体克隆号以及阳性判断标准不同有关，为更好地进行同类分析和更加精细GCED的病理学诊断，有必要规范抗体的克隆号以及阳性判断标准。

Murakami等[6]分析29例GCED，结果发现脉管侵犯的阳性率明显高于普通型腺癌，无论是早期还是进展期胃癌，淋巴结转移率在GCED中也均高于普通型腺癌，他们还发现31%的GCED病例有同时或异时性肝转移，随访结果显示15例患者包括2例早期和13例晚期患者在手术后平均14.6个月死亡。Kuroda等[8]发现GCED组中淋巴管侵犯高于非GCED组，与非GCED组相比，GCED组中更易发生淋巴结、肝或肺转移，但转移到腹膜或骨两者之间差异无显著性，随访资料显示GCED组的无瘤生存率明显低于非GCED组。在伴有肠母细胞分化的早期胃癌中，黏膜下侵犯、淋巴管侵犯、静脉侵犯和非根治性切除术在GCED组高于普通型胃癌，该研究结果表明即使早期GCED也具有高度的恶性潜能[7]。本组也发现脉管侵犯和淋巴结转移在GCED中明显高于非GCED，GCED病理分期中Ⅲ+Ⅳ期明显高于Ⅰ+Ⅱ期。本组3例早期胃癌中，2例发生淋巴结转移，结合文献及本实验，我们认为GCED无论在早期还是进展期均具有高度的侵袭性，更易发生脉管侵犯、淋巴结转移、远处器官转移以及更差的预后。本组14例有血清AFP检测结果，其中9例血清AFP高于正常值，而非GCED中87例有血清AFP检测结果但均在正常范围内，本实验检测结果与文献报道相符，提示血清AFP虽然在GCED患者中升高，但需结合组织学及免疫组化才能明确诊断。最近Zhao等[11]分析LIN28在胃肝样腺癌中的表达以及鉴别胃肝样腺癌与肝细胞癌中的价值，结果发现LIN28在Ⅰ型(经典型)和Ⅱ型(胎儿型胃肠腺癌)肝样腺癌中的阳性率分别为45%和22%，低于SALL4、GPC3和AFP。Yamazawa等[10]采用原始表型标志物(OCT4、NANOG、SALL4、CLDN6和LIN28)和已知的癌胚蛋白(AFP和GPC3)分析386例胃癌，根据免疫组化检测结果将其分为3组，其中弥漫性表达AFP、CLDN6、GPC3或SALL4为原始表型组，其具有较高T分期、血管侵犯和淋巴结转移。本实验发现有些胃癌病理形态学表现与GCED相似，但免疫组化结果均不表达AFP、SALL4和GPC3，血清学AFP检测也在正常范围内，提示诊断GECD不能单纯依靠组织形态学，而需结合免疫组化辅助诊断。

总之，GCED属于肝样腺癌的类型之一，形态学特征主要为管状、乳头状结构，细胞质丰富透亮，免疫组化至少表达1种肠母细胞分化标志物(AFP、GPC3和SALL4)。该肿瘤临床生物学行为比普通型腺癌更具有侵袭性，易发生脉管侵犯和淋巴结转移。由于该肿瘤具有独特的临床病理学特征，日常工作中如遇到具有透明细胞质的胃腺癌时，应想到GCED的可能，需行免疫组化标记进一步明确诊断。