沙库巴曲/缬沙坦治疗扩张型心肌病合并心力衰竭一例

Khaled Abdulbaqi Baggash Nasr?Amgad Qaid Abdu Al-gaobahi?朱世杰?赵海玉?彭健

【摘要】血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 沙库巴曲/缬沙坦对扩张型心肌病（DCM）合并射血分数减低心力衰竭（HFrEF）及复杂心律失常治疗效果仍不明确。该文报道了1例52岁男性，因发现心率慢8年余，胸闷头晕3个月入院，诊断为DCM、心力衰竭、室性心动过速、心房颤动、心房扑动。行植入型体内自动除颤器植入术，术后予β受体拮抗剂、ACEI、醛固酮拮抗剂、利尿剂等药物治疗，效果不佳，后更换ACEI为ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）治疗3个月，起始剂量为100 mg，每日2次，服药 3个月后患者LVEF从42%升至54%，N-端脑钠肽前体降低，6 min步行距离增加，室性期前收缩及室性心动过速减少，说明起始剂量100 mg的沙库巴曲/缬沙坦治疗DCM合并HFrEF及复杂心律失常安全，效果或优于ACEI类药物。

【关键词】扩张型心肌病;射血分数减低心力衰竭;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂

Sacubitril/valsartan in treatment of dilated cardiomyopathy complicated with heart failure： a case report Khaled Abdulbaqi Baggash Nasr， Amgad Qaid Abdu Al-gaobahi， Zhu Shijie， Zhao Haiyu， Peng Jian. Department of Cardiology， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China

Corresponding author， Peng Jian， E-mail： jianpeng2003@ 126. com

【Abstract】The clinical efficacy of angiotensin receptor-neprilysin inhibitor（ARNI）- sacubitril/valsartan in the treatment of dilated cardiomyopathy complicated with heart failure reduced ejection fraction（HFrEF） and complex arrhythmia remain elusive. In this article， a 52-year-old male patient was admitted to our hospital due to an 8-year history of progressive bradycardia and chest tightness and dizziness for 3 months. He was diagnosed with dilated cardiomyopathy， heart failure， ventricular tachycardia， atrial fibrillation and atrial flutter. He was not effectively treated after implantable cardioverter defibrillator combined with angiotensin converting enzyme inhibitors（ACEI）， β-receptor blockers， aldosterone antagonists and diuretics. Subsequently， he received sacubitril/valsartan therapy at an initial dose of 100 mg， twice daily. After 3-month treatment， the left ventricular ejection fraction （LVEF） was increased from 42% to 54%， the NT-proBNP level was decreased， the six-minute walking distance was prolonged and the symptoms of ventricular premature contraction and ventricular tachycardia were relieved. Compared with ACEI， sacubitirl/valsartan at an initial dose of 100 mg （bid） dose is more effective and safer in the treatment of dilated cardiomyopathy complicated with HFrEF and complex arrhythmia.

【Key words】Dilated cardiomyopathy;Heart failure reduced ejection fraction;

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor

擴张型心肌病（DCM）是导致心力衰竭、心律失常和猝死的常见原因之一[1]。抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及改善利钠肽系统的失衡是延缓心血管事件链的关键环节。基于此机制的药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）近年来已被证实能改善射血分数减低心力衰竭（HFrEF），延缓和逆转心室重构进而降低心力衰竭住院率和病死率[2]。目前关于ARNI临床研究仍不足，心力衰竭合并其他疾病患者是否同样获益及ARNI是否有抗心律失常作用等问题仍存在争议。我们报道1例DCM伴心力衰竭及复杂心律失常，经3个月的ARNI治疗后显著改善临床转归的病例。

病例资料

一、病史及体格检查

患者男，52岁。因发现心率减慢8年余，胸闷头晕3个月于2018年5月4日就诊于我院。心电图提示完全性房室传导阻滞（CAVB）、心房扑动。UCG未见异常。患者于2009年8月7日行永久起搏器安置术，术后患者长期服用华法林。2014年行24 h动态心电图检查示阵发性室性心动过速、心房颤动、CAVB、室性期前收缩。UCG示全心增大，予胺碘酮治疗后出现肝功能损害及胃肠道反应，遂改用比索洛尔治疗，效果不佳。2017年8月患者因反复活动后气促入我院，心电图仍提示频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速，予植入型心脏复律除颤器（ICD）治疗并予美托洛尔控制心率、华法林抗凝，螺内酯、呋塞米利尿及培哚普利逆转心室重构等药物治疗。

体格检查：生命体征平稳，神志清晰，双肺呼吸音清，双下肺未闻及湿啰音。心界向双侧扩大，心音低钝，心率60次/分，可闻及期前收缩心音，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。胸骨左缘第4 ～ 5肋骨间下可闻及3 ～ 6级收缩期杂音，双下肢无水肿。

二、实验室及辅助检查

2009年8月，心电图示心房扑动、CAVB。UCG：①心内结构未见异常;②二尖瓣及三尖瓣轻度反流;③左心功能正常。

2014年8月，N-端脑钠肽前体（NT-proBNP） 620.0 pg/ml。24 h动态心电图：①心房纤颤;②

CAVB;③心室起搏心律，起搏-应激良好;④多源室性期前收缩，部分呈成对室性期前收缩及短阵室性心动过速;⑤监测全程ST段及T波呈起搏样改变。UCG：①全心增大;②左室室壁运动减弱并欠协调;③三尖瓣重度关闭不全;④LVEF 39%。

2017年8月，NT-proBNP 528.90 pg/ml。心电图示间歇性频发多源室性期前收缩。UCG：①全心扩大;②三尖瓣重度关闭不全;③二尖瓣重度反流;④LVEF正常。

三、诊断及治疗

最终诊断：①DCM，二尖瓣重度反流，三尖瓣重度关闭不全;②心律失常，频发多源室性期前收缩伴短阵室性心动过速、CAVB、心房颤动、心房扑動;③心力衰竭，NYHA Ⅲ级;④起搏器植入术后。

2018年5月6日患者启用ARNI替代ACEI，起始剂量为100 mg，每日2次，ARNI耐受良好，用药前UCG示LVEF 42%，NT-proBNP 176.9 pg/ml，

6 min步行实验（6MWT）最大步行距离357 m（心肺功能2级），期间发生1次室性心动过速。患者出院后继续予ARNI改善心力衰竭，其余治疗方案同前。

服药 3个月后患者诉一般日常活动无胸闷气促，睡眠改善，生活质量提高;UCG示LVEF 54%，较前升高了12%，右心房、右心室内径较前略减小;二尖瓣、三尖瓣反流较前减轻;NT-proBNP降至158.7 pg/ml。即服用ARNI后有效升高LVEF，改善心力衰竭症状（表1、图1）。24 h心电图较前减少室性期前收缩总数，未发生室性心动过速，心率更加稳定，但心房扑动总时间无明显改变（表1）。6MWT步行距离大于435 m（心肺功能3级），且期间无恶性心率失常发生，运动耐力提高。远程ICD监测数据显示服药期间未发生ICD放电，且无室性心动过速发生，见表2。

图1 DCM合并HFrEF患者诊治前后心功能评价指标变化

讨论

本例患者起病为缓慢型心律失常合并CAVB及心房扑动，安置永久起搏器治疗后5年内进展为DCM并出现HFrEF及室性心律失常，反复调整治疗方案仍未能很好控制病情进展。其心力衰竭的原因可能是CAVB患者需长期依赖右心室起搏，心室起搏比例大易导致左心室扩大，降低射血分数，心室重构进而促进心力衰竭及室性心律失常的发生和发展[3-4]。后将ACEI替换为ARNI后，患者心功能改善，如LVEF升高、NT-proBNP降低，生活质量得到了提高，提示相比于ACEI，ARNI对DCM伴HFrEF及心律失常患者效果更佳。需注意的是，虽然ARNI类药物确实延缓了心力衰竭病情的进展，但治疗后3个月复查UCG显示左心室舒张末期内径从48 mm增至57 mm，这可能是因为患者开始服用ARNI类药物时病情严重，其发生逆转心肌重构是非常困难的或者需要更长的时间才能显现出来。此外，也不能排除医师及仪器测量误差带来的影响。因此需对患者进行更长期的随访，设立平行对照以及纳入更多观察对象，才能更好判断ARNI治疗的远期效果。

根据目前指南，已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，药物治疗心力衰竭无效心功能持续恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到心脏再同步化治疗（CRT）（Ⅱb，B）[5]。然而，国外研究表明对于心力衰竭合并心房扑动患者相对于无心房扑动患者，接受CRT治疗获益更少，且获益也主要来源于CRT对心力衰竭的改善而非心房扑动[6-7]。此外，心力衰竭合并心房扑动的患者更易表现为对CRT无应答，心力衰竭可进一步加重，住院率和病死率更高[8]。ARNI 若也能通过改善心力衰竭进而使此类患者获益，则对于升级CRT的必要性仍需考量，选择ARNI治疗或能使部分患者免于CRT治疗。

ARNI推荐起始剂量为50 mg，也有研究者认为起始剂量100 mg相对于50 mg，或更能提高患者运动耐力[5]。本例患者治疗后运动耐力提高，提示ARNI药物起始剂量100 mg对于DCM合并复杂心律失常及HFrEF耐受良好，其相对于ACEI更快更有效提高运动能力的原因可能与ARNI的脑啡肽酶抑制剂能减少内源性利钠肽的降解，增强利钠肽等排钠、利尿、扩张血管，降低肺动脉压、肺毛细血管楔压，进而增强心肺功能有关[9]。

治疗后本例患者室性期前收缩和室性心动过速都明显减少，ICD和 6MWT都未记录恶性心律失常，但对心房扑动却无明显效果，进而支持了de Diego等[10]的结论，即ARNI 或能抗室性心律失常，但对于房性心律失常无明显作用。ARNI的抗心律失常机制仍未明，其原因可能是β受体拮抗剂联合ARNI可协同逆转心肌的病理性重塑，进而改善心电不均匀传导、传导缓慢及折返的出现，间接减少室性心律失常，实验研究并不支持其直接抗心律失常作用[11]。

综上所述，本例提示DCM伴HFrEF、室性心率失常及CAVB，起始剂量100 mg 的ARNI治疗安全，效果优于ACEI，3个月即可改善心力衰竭，降低室性心律失常的发生，提高患者运动耐力及生活质量，或无需升级CRT治疗。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-08-12）

（本文编辑：杨江瑜）