儿童川崎病复发两次1例报道并文献复习

陈林 汪希珂

(贵州省人民医院儿科心血管病区，贵州 贵阳 550002)

川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征[1]，主要表现为全身性血管炎，常见冠状动脉损伤[2-3]。因为川崎病的病因尚不明确，且缺乏有效的防治措施，目前川崎病的发病率仍在逐年上升，但川崎病的复发目前却较为罕见[4]。

1 临床资料

患儿，男，6 16/30月。因“发热4 d，口唇干裂、结膜充血”第一次入院。入院查体：体温39.1 ℃，颈部、手部可见散在红色皮疹，高出皮面，压之褪色，疹间皮肤正常。卡疤红，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。结膜充血，口唇干裂，见较多血痂附着。咽部充血，颈软。肺部查体无特殊。心率130 次/min，律齐，心音有力，心前区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部及神经系统查体无特殊。辅助检查：血常规：白细胞13.41×109/L，红细胞4.22×1012/L，血红蛋白 110 g/L，血小板430×109/L，中性粒细胞百分比47.8%，淋巴细胞百分比39.1%。C反应蛋白 54.59 mg/L。红细胞沉降率 64 mm/h。凝血机制：血纤维蛋白原量 4.96 g/L,纤维蛋白降解产物 6.5 μg/mL，D-二聚体 3.68 μg/mL。降钙素原 0.11 ng/mL，IL-6 31.54 pg/mL。免疫球蛋白定量：IgE 298.61 IU/mL。心脏B超：先天性心脏病，室间隔缺损(脊内型)，左冠状动脉主干内径1.3 mm，右冠状动脉主干内径0.9 mm。入院后诊断为川崎病，予静注人免疫球蛋白(IVIG，剂量：1 g·kg-1·d-1，连用2 d)治疗1 d后，患儿体温恢复正常后未再发热，结膜无充血，口唇红润。予出院口服阿司匹林、双嘧达莫治疗，同时心脏B超随访。

半月后，患儿因“反复发热4 d”再次入院，体温波动38.5～40 ℃，第二次入院查体：躯干部见散在红色皮疹，结膜充血，口唇干裂，舌乳头凸起，心脏查体同前次，肺部、腹部及神经系统查体无特殊，四肢及肛周无脱皮。血常规：白细胞17.56×109/L，红细胞3.87×1012/L，血红蛋白 102 g/L，血小板377×109/L，中性粒细胞百分比74.7%，淋巴细胞百分比19.4%。C反应蛋白 151.3 mg/L。血生化：谷丙转氨酶176 U/L,肾功能、电解质、心肌酶谱未见异常。尿常规：尿胆红素1+，尿酮体1+，白细胞746 个/μL，红细胞27 个/μL,尿隐血1+。痰培养：大肠埃希菌。肺部CT：双肺感染。心脏B超同前。血培养未见异常。病程中患儿前囟隆起，脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液培养未见异常。诊断：川崎病复发、川崎病脑病？支气管肺炎(肺炎支原体抗体、大肠埃希菌)、肝功能损害等。予IVIG(1 g·kg-1·d-1，连用2 d，患儿发热无明显缓解，后再予第二剂1 g·kg-1·d-1治疗2 d)后症状无明显改善，改予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗(20 mg·kg-1·d-1，连用3 d)，同时积极治疗肺部感染及泌尿道感染，予脱水降颅内压、抗血小板聚集等对症支持治疗后，患儿体温恢复正常，临床症状消失。出院后予阿司匹林、甲泼尼龙片、双嘧达莫等口服治疗，动态复查心脏B超等。

九个月后，患儿因“发热8 d”第三次入院。伴有咳嗽，病程中曾有一过性皮疹，院外先后多种抗生素治疗无效。入院后查体：颈部可扪及绿豆大小淋巴结，睑结膜无充血，口唇无皲裂，未见杨梅舌，心脏查体同前，腹部、肺部及神经系统查体无特殊。入院后血常规未见明显异常。C反应蛋白：50.92 mg/L。PCT：0.69 ng/mL。心脏B超冠状动脉主干内径正常，余同前。术前三项、骨髓涂片及培养、Eb病毒抗体、肺炎支原体核酸PCR等未见异常。追问病史，患儿姐姐曾患川崎病，予IVIG治疗后未再复发。入院后患儿虽肺部感染明确，但经抗感染及对症治疗后，病情无明显改善，患儿曾有川崎病复发病史，结合本次病史，考虑川崎病复发可能，积极抗感染治疗，同时再次予IVIG(1 g·kg-1·d-1，2 d)及阿司匹林、双嘧达莫等治疗。经治疗后，患儿体温正常，临床症状消失后出院。

2 讨 论

满足以下6项中的5项即可确诊为KD：(1)持续发热5 d以上；(2)结膜充血；(3)口唇、口腔改变；(4)非化脓性浅表淋巴结炎；(5)皮疹；(6)四肢末端硬肿及膜样脱皮。过去有学者提出，川崎病复发是指符合川崎病诊断标准，初次发病的临床症状、体征消失2个月以上，初次发病时异常实验室检查指标完全恢复正常[5]。但有研究[6]发现，将川崎病患者热退后14 d内再次出现发热并符合川崎病诊断标准的病例称为复发，而热退后>14 d再次出现发热的病例称为再发。本例患儿三次病程发热间隔均>14 d，按照上述定义，应属于川崎病再发。

有研究[7]表明，感染是川崎病的主要的诱发原因之一。有研究[8]从川崎病患儿中分离出多种病原体，其中最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和非典型病原体，与川崎病有关的病毒有腺病毒、EB病毒、流感病毒及逆转录病毒等。本例患儿川崎病3次发病，均合并有呼吸道感染，第二次病程中明确有肺炎支原体、大肠埃希菌感染，亦提示患儿呼吸道感染可能是诱发川崎病的因素。

患儿1年内两次川崎病复发，患儿姐姐亦有川崎病病史,提示患儿川崎病发病的另一可能因素——遗传因素。目前普遍认为，川崎病是一种多因素引起，其中遗传因素为主要病因之一。美国的川崎病流行病学研究证实，不同种族对川崎病发病率有着显著的影响。亚裔、太平洋岛民发病率是白种人的2.5倍和1.5倍。夏威夷是美国亚裔和太平洋岛民人口比例最高的州，其川崎病的发病率也在美国最高[9]，提示川崎病的发病因素中，基因因素比环境因素更有影响力。近年来，已有大量川崎病潜在易感基因位点被发现，包括：ITPKC、BLK、BTNL2、TGF-β等[10]。

对于川崎病复发的预防，目前尚缺乏大量的研究证据。一项二期非盲的随机对照研究发现，克拉霉素联合IVIG可以降低川崎病的复发率[6]。川崎病复发是川崎病心脏损害，尤其是冠状动脉损害的、冠状动脉瘤形成的高危因素[11]。川崎病复发的患儿往往缺乏典型的临床表现，而容易被忽略，导致患儿得不到及时的治疗。因此我们需要进一步探索川崎病复发的诱因、实验室特点、预防措施等，以期使患儿得到良好的治疗效果，改善预后。