腘窝囊肿的治疗方法的对比性研究

焦勇强 陈俊丽 刘杰

(1.河北工程大学附属医院,河北 邯郸 056000;2.天津医科大学研究生院,天津 300070)

腘窝囊肿绝大多数都与关节腔是相通的,临床中主要的表现为伸曲活动时受限以及活动时关节出现疼痛[1]。腘窝囊肿的治疗方法有很多种,如穿刺抽吸后关节腔内进行药物的注射、开放手术切除、经关节镜手术治疗,关节镜手术又具体分为关节镜下的清理配合改良后路的开放地手术和在关节镜下内的单纯的引流术[2-3]。本文对腘窝囊肿手术各优缺点及适应证结合临床效果进行阐述说明。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年3月至2016年3月腘窝囊肿患者1 005例的病例资料,采用开放手术的患者302例为A组,采用穿刺抽吸并关节腔内注射药物的患者298例为B组,借助关节镜手术治疗的患者405例为C组。A组女159例,男143例,年龄32～70岁,平均52.4 岁。B组女157例,男141例,年龄38岁～75岁,平均57.4岁。C组女264例,男141例,年龄33～69岁,平均51.3岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者均为单侧的囊肿[4]。术前患者均进行膝关节的彩色超声检查、膝关节的X 线平片检查以及膝关节的核磁检查[5]。三组腘窝囊肿的最大直径3.10～7.15 cm,平均最大直径为4.60 cm。

1.2治疗方法

1.2.1A组 对病人采取腰硬联合麻醉,患者均俯卧位。麻醉成功后,消毒,在大腿上段使用止血带,铺无菌手术用布单,手术切口选取时以腘窝囊肿为中心偏内侧行8.0～13.0 cm横切口,依次切开皮肤顺行切开皮下组织和筋膜[6],完整地显露全部囊肿,对囊肿进行钝性的分离至直到膝关节腔和腘窝囊肿的相通处。若是分离腘窝囊肿到和膝关节腔相连通处没有破裂,可在囊肿进入膝关节腔通道口的交界处对其进行切除掉。若是在剥离的过程中腘窝囊肿因为太大而影响继续的操作,可在囊肿的上部做一小切口[7],放出部分的囊液后囊肿变小再进行分离直至与膝关节腔相通处给以切除。如果在分离时因囊肿粘连太大而破裂,应把囊壁剪开,使囊液流出并用吸引器吸掉,顺着囊肿的内壁找到根部发现囊肿与关节腔相通处的口,在膝关节腔与囊肿相通处将囊肿完全进行切除。在囊肿切除之后,囊肿和膝关节腔的相连通处应进行完全敞开,膝关节腔和囊肿的相连通处的所有滑膜组织应该使用高频的电刀在较低的输出功率时进行较短的时间电凝以进行破坏[8],防止其复发。如果在进行手术的操作中残留部分囊肿的内壁无法进行完全的分离,对其无法进行彻底的切除,则应该把其和肌腱粘连处使用高频电刀在低输出功率时较短时间进行电凝破坏,防止其复发。在囊肿与膝关节腔的通道口相连处,放置一皮片从切口至皮肤外进行持续引流。对切口内进行充分止血后检查伤口在无明显的活动性的出血点后,对切口进行逐层地缝合[9]。术后对伤口进行定期换药,预防性地使用抗生素,对患肢短期的进行制动。

1.2.2B组 使用仪器为PHILIPS-iU22临床彩色超声仪[10],检查频率X6-1MHz。对每位患者进行多切面的查扫后再进行穿刺,对最合适的进针的方向进行选择。在穿刺时患者俯卧位,消毒后铺上消毒巾单。穿刺前先麻醉,选择穿刺点时应该找到囊肿长轴最薄处,在选择穿刺点时应该避开血管及神经。首先使用火箭枪取下部分囊壁组织及囊内的间隔组织进行病理速冻切片检查。然后使用套管针(6G-BD)穿刺至囊肿内固定套管针后,完全抽取所有的囊液并记录下囊液的量同时观察颜色及气味。向囊腔内注射用盐水稀释后的利多卡因液以麻醉囊壁的同时可验证囊腔是否相对独立或者与其他部位相通。如果液体能够全部抽出,可向囊腔内注射高浓度的糖水浓度为50%,注入的量可控制在能够全部抽出液体量的1/3左右,反复几次,每次停留的时间约为5 min。最后一次应该把所以液体抽干净。操作完成后用无菌纱布及绷带固定并观察患者的一般情况监测各项生命体征,如无异常可返回病房。

1.2.3C组治疗方法 椎管内阻滞麻醉完成后。患者仰卧,消毒后在髌骨下方内外两侧选取两个小切口长约5 cm,每个小切口内各放入一枚操作器械,对膝关节进行各项常规的检查。根据探查的具体情况做相应的处理：如半月板有损伤应进行相应成形术,关节有增生应做相应的清理,如果有游离体应该取出等。完成各项操作后应将视镜在屈膝的状态下观察寻找囊肿的内口。如不能发现或者不明显,可在膝关节后部向囊肿内注射美兰,然后再进行寻找内口。使用刨削器边分离边观察如果在此过程中发现美兰即能发现内口。将其直径扩大至大约5 mm 以上。然后尽量屈曲膝关节在膝关节的后面偏内侧做一小切口。然后将一枚刨削器在引导下伸入囊内,同时可视镜通过扩大的内口伸入囊内。在可视的情况下对囊肿的内壁进行刨削。手术完毕后对伤口进行无菌辅料覆盖后再用带有弹力的绷带进行包扎并加压。

1.2.4术后处理 术后三组所有患者的引流管均在2 d内拔除,拔除引流管但是带有弹力的绷带的使用应延长至1周,在带有弹力的绷带的一周内主要对患肢进行肌肉的主动收缩训练及锻炼肌肉力量的直腿抬高训练。去除绷带后就可对逐渐进行膝关节的主被动的伸曲活动训练,并逐渐的下地行走,慢慢恢复至正常水平。A组因创伤较大功能的锻炼的时间可适当推后。

1.3效果评价 所有患者出院后均对其进行门诊定期的随访,彩超的复查。指导患者进行正确的康复锻炼。按照腘窝囊肿的分级法表对所有患者进行恢复的分级统计。并记录下所有患者的并发症。对所有的患者进行半年后的电话随访及结合彩超的复查,明确复发的情况。

2 结 果

A组患者手术时间平均为58 min,B组患者手术平均时间为32 min,C组患者手术平均时间为56 min。三组患者的住院时间基本相同,约为7 d。患者均进行了随访,随访时间12～36个月,平均为17个月。患者的伤口均完全愈合,没有出现愈合不良情况。所有患者术后都未出现血管及神经损伤的情况。囊肿复发的情况通过膝部超声检查发现A组复发患者为27例(8.9%),B组复发患者为4例(1.3%)，C组复发患者为2例(0.7%)。

3 讨 论

腘窝内所有的滑液囊肿总称为腘窝囊肿,又可分为原发性的腘窝囊肿与继发性的腘窝囊肿两类。本研究发现,腘窝囊肿术后复发跟患者的年龄无明显关系,腘窝囊肿复发跟患者的运动的大小与多少也无明确的关联。

现下囊肿与关节之间存在单向的流通就像一个阀门一样只出不进,是囊肿形成的机制。本研究中,A组患者单纯把腘窝囊肿进行切除,囊肿与关节之间的通道使用高频电刀在低输出功率的时候进行短时间的电凝处理,以保持该通道畅通,防止其复发。此方法的优点是操作技术简单,在基层医院比较容易进行开展,该发放与早期治疗单纯囊肿切除术后后对囊肿与关节之间的通道进行简单的缝合或者覆盖的方法对比改进了许多,但是其复发率依然还是很高。又因其对病人的损伤较大,手术易伤及血管神经,术后瘢痕大,易发生关节的粘连,且不能解决关节内的原发病。B组患者在超声的引导下对囊肿进行穿刺并抽吸出囊液,然后往囊腔内注射进药物,该手术方式比较直接及简单,也较易理解及让患者接受,但是该方法对病例的选择性较高。目前大家较容易接受的是半腱肌滑囊炎、腓肠肌的滑囊炎和腓肠肌腱鞘的囊肿可以采取该种方法治疗[11],而对可能与关节内相通的囊肿则不能采取该种治疗方法。C组患者在关节镜下对关节内进行清理或者在联合膝关节后路的开放性的手术治疗的关节镜下内进行引流术,取得比较满意的治疗效果,而且以后的复发率均相当低[12]。但膝关节后路的开放性手术联合关节镜下对膝关节内进行清理,该种手术方式在病人术中需要从仰卧位变为俯卧位,增加手术复杂性及消毒铺单等二次感染的可能性。相互比较在关节镜下内引流术具有更小的创伤,手术相对更方便,手术时间相对更短等优点。在综合比较后治疗Ⅱ型腘窝囊肿的不二之选当为在关节镜下内引流术。