慢加急性肝功能衰竭相关因素研究进展

刘盾 周霞 刘鸿凌

作者单位：100050 北京 首都医科大学附属天坛医院(刘盾)；解放军总医院第五医学中心(周霞，刘鸿凌)

全球每年因肝病死亡人数近200万，其原因主要是肝功能失代偿、肝衰竭和肿瘤[1]。在没有肝移植的情况下，肝硬化患者发生慢加急性肝衰竭(ACLF)和多器官功能衰竭患者的短期预后极差。对肝硬化患者而言，肝功能是否代偿非常重要[2]。与代偿期肝硬化相比，失代偿期患者的中位生存率显著下降。近年来针对ACLF进展期患者的预后研究较多，但这仅代表少部分失代偿期肝硬化患者[3]。

肝硬化急性失代偿(AD)定义为腹水、胃肠道出血、肝性脑病、感染或其任何组合的急性发展。AD患者中器官衰竭的存在定义为ACLF[4]。Trebicka等[5]在欧洲进行一项前瞻性的大规模观察研究(PREDICT研究)，对未达到ACLF诊断标准的AD肝硬化患者进行分析，观察AD的临床过程并确定ACLF的预测因素。研究共纳入1 071例AD肝硬化患者，按照病情变化分为三种类型：218例患者病情进展至ACLF(ACLF前期)；233例患者需再次住院治疗(不稳定失代偿肝硬化)；620例临床症状轻、病情稳定的失代偿期患者(稳定的失代偿肝硬化)。该研究的入组患者，诊治过程和数据管理规范，其结果有助于我们改善肝硬化患者的临床管理。

肝移植是终末期肝病患者最有效的治疗方法，临床分型有助于决定是否进行紧急移植评估，此研究中12%～15%的患者在1年内接受了肝移植。大多数患者不能接受肝移植，明确临床类型可有助于设定合适的治疗目标。该研究中，酒精性肝硬化患者占50%以上，观察期间戒酒率刚刚超过20%，所有肝病医护人员应予以关注[5-8]。

细菌感染是AD肝硬化患者病情进展至ACLF(尤其是急性肾损伤)的重要原因[9-10]。肝硬化患者易感染特性和不良预后已在既往许多研究中证实，而且一直是临床研究的热点领域。抗生素是预防感染的最常用药物：每组约30%的患者在入组时或入组后服用抗生素，在6个月随访期，感染率为40%～75%。虽然这项研究不是专门观察抗生素预防的有效性，但与既往研究相比，预防效果较差[5-6]。多重耐药菌(MRSA、VRE、ESBL)的定植可能与感染相关，当前我们需要重视抗菌药物管理、局部监测和预防性抗菌药物的使用[11-12]。

ACLF前期的患者应予重视，他们易发生全身性炎症[13-15]。ACLF前期患者并发门脉高压较为常见，我们可通过器官多普勒超声进行无创评估。预防性使用抗生素需注意可能会增加MDR病原体的发生。另一类预防策略结果已在ASWER试验(失代偿期肝硬化患者长期输注白蛋白试验)中显示，每周输注人血白蛋白可降低自发性细菌性腹膜炎(SBP)和非SBP感染的发生率[16-17]。

Trebicka等[5]第一次以专业术语将AD肝硬化患者分为三种临床类型，并发现不同类型患者临床预后存在显著差异，这也极大鼓励众多临床研究者寻求更多的精准方法来诊治这类患者。细菌感染、全身炎症反应和门脉高压是影响肝硬化患者预后的关键因素[5,17]，临床上需特别关注。在初次就诊时，临床医生可以使用更加敏感和特异的预测工具/列线图，将患者分为不同的风险级别，进行专业诊治[18]。同时应更加有效地使用临床数据和生物标记物，确定发生ACLF风险最高的患者，调整治疗方案[1,19]。