半夏厚朴汤治疗反流性食管炎临床研究进展

李琳琳，安振涛，朱方石

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028；2.江苏省中医药研究院中西医结合临床研究室，江苏 南京 210028）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃十二指肠内容物因各种诱因反流入食管，引起食管黏膜的炎性病变，严重者可合并食管溃疡、狭窄甚至癌变［1］。临床多表现为胸骨后灼痛、反酸、嗳气等症状，属中医“吐酸”“噎膈”“胃痛”“胸痹”“梅核气”等范畴。现代医学常以质子泵抑制剂（PPI）治疗为主，短期疗效肯定，但长期使用有肠道菌群紊乱［2］、腹痛、腹泻等不良反应［3-4］，并易产生依赖和耐药，且停药后易反复；对严重的RE采取内镜下治疗以及外科手术治疗［5］，但因其创伤性，患者难以接受。近年来中医临床研究表明，运用半夏厚朴汤及其加减方治疗RE疗效显著，并且具有一定的优势。本文兹就近年来半夏厚朴汤治疗RE的相关文献综述如下。

1 半夏厚朴汤治疗RE的理论基础

半夏厚朴汤出自汉·张仲景《金匮要略》，方由半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶组成，具有行气散结、降逆化痰的功效，原载用于治“咽中如有炙脔”“胸满、心下坚”“胸中痛，气上冲明”等症，其症状描述颇类当今RE之征象。目前，中医对RE的发病学研究普遍认为，其病理因素主要与气郁、脾虚、湿热、痰凝、瘀血相关［6］。李遇春教授［7］认为，本病主要以肝胃不和为本，气、火、痰、瘀等病邪为标，提倡治疗以疏肝理气、清胃制酸为主。冯全生［8］则提出，本病病机关键在于脾胃升降失司，胃气上逆，故主张治疗以调节中焦气机为关键，重视制酸，临证时酌情配合化痰散结、活血化瘀。杜长海［9］则认为，本病多为肝失疏泄、胃气不和所致，提出以疏肝理气、和胃降逆为中心治法。也有研究［10］认为，本病究其根本为脾阳不足，气机失调，提出“运脾助阳，调和气机，疏肝泄热辅其治、养阴化瘀勿放松，顾护胃气贯其中”的治疗之法。此外，亦有学者认为，本病以脾胃虚弱为本，气机失调为标，治疗以调气为要，健脾为本［11］。单兆伟［12］认为RE为脾胃虚弱为本，情志失调，湿热内蕴为标，日久可化瘀，属本虚标实之患，故提出“通降、柔空、濡润、抑酸”等治则思想，这一认识得到了大多学者的认同。可见，中医对RE的主要治法有疏肝理气，健脾和胃，清热化湿，行气化痰，活血化瘀等。而半夏厚朴汤“开郁化痰，降气和胃”之功效符合目前RE治则治法框架。崔亚等［13］研究表明，痰气交阻证是RE常见的主要证型，在RE的证型结构中占18.1%。朱海燕等［14］分析认为，气郁、痰阻的病理变化与肝胃不和、胃失和降相关，故“开郁化痰，降气和胃”的半夏厚朴汤方证符合RE之主要病机。新近中华中医药学会脾胃病分会颁布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》中，概括了RE“以禀赋不足、脾胃虚弱为发病基础”“胃失和降，胃气上逆为基本病机”，并将半夏厚朴汤方证列为RE的主要证候分类，并纳为治疗RE的主要方剂之一［15］。众多的研究表明，半夏厚朴汤治疗RE有其理论基础。

2 单方为主治疗

近年来，运用半夏厚朴汤为主治疗RE的报道较多，不少研究证实了其具有较好的临床疗效。如杨健等［16］报道，将120例RE患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组予加味半夏厚朴汤，药用：清半夏、瓜蒌各12 g，黄连6 g，煅瓦楞子30 g（先煎），党参、茯苓各15 g，延胡索、干姜、厚朴、陈皮、炙甘草各10 g等，对照组常规口服兰索拉唑、多潘立酮，治疗4周后，治疗组总有效率为90.00%，明显优于对照组的68.33%（P＜0.05），认为加味半夏厚朴汤疗效优于纯西药组。高玉杰［17］亦将128例RE患者随机分为治疗组68例（半夏厚朴汤去生姜，加白芍 12 g，蒲公英 30 g，黄连 5 g，甘草 9 g）和对照组 60例（奥美拉唑、莫沙比利），两组均以治疗15天为1个疗程，治疗2个疗程后，治疗组总有效率为92.60%，对照组总有效率为78.30%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），表明半夏厚朴汤治疗RE可以促进食管糜烂愈合，缓解临床症状，提高疗效，缩短病程。冯永华［18］则报道了运用加味半夏厚朴汤（姜半夏、厚朴、云茯苓、旋覆花、生姜、瓜蒌皮、蒲公英、香附、威灵仙各10 g，紫苏叶9 g，石菖蒲15 g）治疗60例RE患者的临床疗效，治疗1个月后，与对照组服用奥美拉唑、莫沙比利的60例比较，治疗组总有效率为96.70%，明显优于对照组的78.30%（P＜0.05）。唐晨［19］亦将81例RE患者随机分为41例观察组和40例对照组治疗，观察组予以半夏厚朴汤加瓦楞子30 g、枳壳15 g、白术 15～30 g，黄芩 15 g、黄连 6 g、党参 30 g、建曲15 g、炙甘草10 g治疗，对照组予以雷贝拉唑、吗丁啉治疗，用药3个月，结果观察组总有效率为95.10%，优于对照组总有效率的82.50%（P＜0.05）；治疗后随访半年，对照组疾病复发率为22.50%，观察组复发率为9.60%（P＜0.05）。认为半夏厚朴汤加减的疗效明显优于常规西医治疗，且复发率低，预后好。

3 “合方”治疗

“合方”为汉·张仲景《伤寒杂病论》提倡并有所运用，是针对疾病的病机主次不同而配合选择2首或2首以上方剂，后被方剂学广泛认为是“方剂加减变化的特殊形式”而推崇［20］。近年来，有不少学者运用半夏厚朴汤配合其他方剂而形成“合方”治疗RE，亦取得了较好的成效，临床报道较多。邓丽霞［21］将120例RE患者随机分为研究组（半夏厚朴汤合左金丸去生姜加炙甘草）60例与对照组（雷贝拉唑）60例，治疗28天后，研究组症状积分（3.4±0.9分）较对照组（6.5±1.2分）为低；研究组总有效率为95.00%，优于对照组的80.00%；生活质量评分（53.85±5.66分）亦明显优于对照组（41.25±5.03分），差异有显著性意义（P＜0.05），研究表明半夏厚朴汤合左金丸在改善临床症状积分及临床总有效率优于西药组。王平胜等［22］则报道将RE患者随机分为对照组41例（雷贝拉唑）和研究组41例（半夏厚朴汤合左金丸加陈皮、党参、黄芪），治疗1个月后，比较两组治疗后的反流症状积分和生活质量评分及两组的临床疗效，结果显示，研究组反流症状积分为（3.41±0.92分），明显较对照组（6.53±1.21分）为低；研究组生活质量评分（53.86±5.67分）明显高于对照组（41.26±5.02分），治疗总有效率为95.12%，亦明显优于对照组的80.49%（P＜0.05），表明半夏厚朴汤合左金丸在改善RE患者反流症状，提高患者生活质量方面有一定优势。孔宪志［23］认为RE为肝胃上逆之气挟热上泛所致，治疗组26例用合方（半夏厚朴汤合黄连温胆汤去半夏、茯苓、生姜加煅瓦楞子、海螵蛸、吴茱萸、浙贝母、生薏苡仁为基础方加减）治疗，对照组23例服用奥美拉唑治疗，治疗4周后，治疗组总有效率为92.30%，对照组总有效率为69.60%，两组总有效率差异显著（P＜0.05）。刘云彦［24］对治疗组37例采用理气通降之旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减（组成：旋覆花、半夏、厚朴各12 g，代赭石10 g，柴胡、生姜各 8 g，枳壳、苏叶、人参各 6 g，甘草4 g，大枣3枚）治疗，与对照组34例（奥美拉唑、吗丁啉治疗）进行比较，疗程均为8周，结果治疗组临床总有效率为89.19%，对照组为61.76%；胃镜疗效相比，治疗组总有效率为92.59%，对照组为75.00%（P＜0.05），亦显示了运用合方治疗RE的疗效优势。

上述研究表明，临床常见半夏厚朴汤配合左金丸、黄连温胆汤、旋覆代赭汤等治疗，尚有配合四逆散、香砂六君子汤等报道，亦具有良好的协同作用［25-26］。可见，结合辨证采用半夏厚朴汤配合其他方剂形成“合方”治疗RE，能弥补单一方剂的不足，并能根据患者脏腑功能的偏颇和气血盛衰的变化，调整治法方向，补偏救弊，相得益彰，体现了中医辨证加减及组合的灵活优势，值得总结推广。

4 联合西药治疗

近年来，有较多运用半夏厚朴汤联合西药治疗RE的中西医结合疗法的临床总结报道，亦取得了较好的成效。如蔡爽等［27］报道，治疗组50例予半夏厚朴汤联合莫沙必利、雷贝拉唑治疗，对照组50例予以单纯莫沙必利、雷贝拉唑治疗，治疗8周后结果显示，临床总有效率方面治疗组与对照组分别为96.00%和78.00%（P＜0.05），治疗组血清TNF-α、IL-6指标水平分别为7.58±2.18 pg/ml、12.28±2.23 pg/ml，对照组为 10.48±2.12 pg/ml、14.68±2.65 pg/ml（P＜0.05），且不良反应发生率治疗组（6.00%）明显低于对照组（24.00%），差异有显著性意义（P＜0.05），显示出中西医结合的优越性。王利波［28］观察了单纯西药治疗与联合半夏厚朴汤的疗效差异，其将RE患者随机分为对照组和治疗组各40例，对照组予雷贝拉唑、莫沙比利，治疗组在对照组基础上加用半夏厚朴汤加减（半夏12 g，厚朴10 g，茯苓12 g，陈皮10 g，苏叶9 g，生姜9 g，海螵蛸12 g，煅瓦楞子12 g），治疗4周后，两组中医证候疗效比较，对照组总有效率为77.50%，治疗组为92.50%；两组胃镜疗效比较，对照组总有效率为75.00%，治疗组为87.50%（P＜0.05），可见半夏厚朴汤联合西药治疗RE，可有效缓解反酸症状，促进食管黏膜修复，并提高了临床疗效，值得临床推广应用。孔德全［29］亦观察报道了中西医结合疗法与单纯西药的疗效差异，其将60例RE患者随机分为中西医组30例（半夏厚朴汤加味、兰索拉唑、莫沙必利）和西医组30例（兰索拉唑、莫沙必利），疗程为8周，结果显示，中医症候疗效比较，中西医组总有效率为97.00%，优于西医组的87.00%（P＜0.05）；中西医组治愈率达27.00%，亦明显优于西医组的10.00%（P＜0.05）；中西医症候总积分（1.33±2.01分）亦较西医组（2.67±2.31分）为低；胃镜下食管黏膜评分（0.7±0.65分）也明显低于西医组（1.2±0.81分），差异有显著性意义（P＜0.05）。认为运用半夏厚朴汤的中西医结合疗法在改善症状、胃镜下胃黏膜相的变化以及总有效率和治愈率等方面具有优势。此外，赖新兰等［30］运用半夏厚朴汤联合雷贝拉唑治疗RE患者40例，与单纯服用雷贝拉唑的40例对照观察，同样得出了中西医结合组总有效率明显高于对照组（95.00%VS72.50%）的疗效结果，并发现中西医结合组在控制反流时间和反流次数方面均低于对照组（P＜0.05）。

5 结 语

综上所述，半夏厚朴汤是治疗RE的有效良方，其组方配伍严谨，君臣分明，证治功效符合RE的病理机制。半夏厚朴汤改善吞咽功能、促进胃排空、改善炎症反应、减少反流等药理作用亦已得到肯定和证实［31］。运用半夏厚朴汤辨证加减、或有目的配合其他方剂组成“合方”治疗、或联合西药的中西医结合疗法，均显示了该方对RE的较好作用和疗效优势，值得进一步总结推广。然而，半夏厚朴汤对RE的疗效机制尚不十分清楚，按GCP规范对RE疗效进行评价的临床研究尚少涉及，亦缺少对RE炎性级别、食管阻抗-pH、食管压力、胃肠激素及胃蛋白酶等微观指标的观察评价，在疗效判断的方法学方面也有待进一步完善和深入。但我们期待并相信，随着对半夏厚朴汤治疗RE的临床研究的规范和深入、对中医疗效评价指标的补充完善和标准化的建立，以及对RE疗效机制的进一步研究，中医在半夏厚朴汤治疗RE的临床研究领域将会获得新的进展和突破。