阮诗玮运用正邪辨证法治疗慢性肾脏病

周 楚，许勇镇，丘余良

（1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）指导 阮诗玮

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是导致人类预期寿命缩短的五大最常见原因之一，其流行率和发病率逐年增高，且发病年龄呈年轻化趋势，病情存在反复性、难治性、预后差等问题。慢性肾脏病属于中医“水肿”“癃闭”“关格”“腰痛”“虚劳”等疾病范畴，中医药治疗卓有成效，因此有必要对该病的中医诊治加强研究力度。阮诗玮教授首先提出正邪辨证法治疗慢性肾脏病，正邪辨证分析了正气与邪气所处状态，以知扶正祛邪之主次，临证处判方药，大凡客邪贵乎早逐，但不得有损正气之失；而正气孱弱者，补之又不得有敛邪之虞。因此正邪辨证需紧密结合，治疗当抓准时机，以冀莫失权衡。现将导师运用经验报道如下。

1 正邪辨证源流

正邪理论最先体现于《黄帝内经》：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”强调人体正气充足，外邪难以入侵，内邪难以产生，正气虚是使人致病的前提，从而奠定扶正袪邪是中医最基本的治疗原则。汉代张仲景在《金匮要略》中提出“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死”，表明脏腑正气通畅调达，人体安康，正气是抵御外邪入侵的内在因素。在指出外邪伤正致病危害性的同时，提出发病缘由分为“内所因”“为外皮肤所中”和“房室、金刃、虫兽所伤”。金代医家张从正在所著《儒门事亲》中提出“病由邪生，攻邪已病”，主张通过汗、吐、下三法攻逐邪气，提出攻邪即是扶正的辨证关系，通过攻邪调畅气机，疏达气血，即“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”。导师阮诗玮教授在先贤正邪理论研究的基础上，于专著《寒湿论治》中首创“正邪辨证”，并验之于临床慢性肾脏病的辨治，大有裨益。

2 正邪辨证内涵

正邪辨证［1］，包括正气辨证和邪气辨证两方面，以了解正气的虚实、体质的寒热；分析邪气盛衰，性质归属，病情轻重，由此判断病情发展趋势和权衡用药的分量。

辨正气，主要体现在对病者素体体质的辨别。结合匡调元教授体质分类经验，按人的自身状态将体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦㿠质六种［2］。其中正常质见于阴阳平和者，此类人对致病刺激反应小，正气足，感邪轻，经治易愈，预后好；而迟冷质、腻滞质、倦㿠质者，因气虚或阳虚或痰湿内著，极易感触寒湿邪气而致病邪久留形成伏邪，致肾病病程缠绵，在闽地湿邪流行之地，此类患者常见；又有晦涩质者，因素来气血瘀滞，故感邪后易致气机不遂，邪无出路，而日久入络导致肾生癥积；燥红质者，素有燥实之火或阴虚之火，故易感触温热毒邪。

辨邪气，需要辨清邪气所在部位，性质寒热，势力强弱。邪气辨证主要辨清外感及内生病理产物，外感包括六淫乖戾邪气，内生病理产物包括气滞、血瘀、痰湿、火郁、寒湿、湿热、浊毒、宿食内积等。张景岳在“二纲六变”辨证法中提出：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”阮师发挥其思维，提出“二纲六目”，以阴阳为“纲”，表里、寒热、虚实为“目”，纲举则目张。以阴阳划分疾病的类别，用表里指出病变的部位深浅，辨寒热是明析邪气的性质，分虚实是判定邪正的盛衰消长。全程把握病因、病邪、病性、病位、病势，详细勾画出病症的具体特点，形成了一套完整的辨证模式。阴阳不足是最高概括，也作为辨证的基本手段而融贯于辨证过程之始终。《素问·阴阳应象大论》明言“治病必求于本，本于阴阳”，阴阳为医道之纲领，故治病首辨阴阳，“二纲”统领“六目”，也作为辨证的基本手段而融贯于辨证过程之始终。“六目”之间互相渗透，密切联系，表里之中涉及到辨寒热虚实之变化；探虚实之间也有寒热表里之不同；阴阳与“六目”有机地结合起来，从而形成一个颇为合理且切于实用的辨证体系。

临床上，每个复杂的机体都可能存在正虚、邪实并存的状态，因此往往需要运用四诊及现代医学相关检查，收集疾病的所有证候及体征以判别正邪气的进退之势，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虚邪退，或邪盛正虚，抑或正虚邪恋的病理状态，如此方可确定是七分补益三分祛邪、七分祛邪三分补益或攻补各半的不同治略。

3 正邪辨证法在慢性肾脏病的具体运用

阮师认为，慢性肾脏病患者可由先天肾气不足、后天饮食或用药不当、过度劳作、情志不遂、感受外界不时之气或他病累及而发［3］。病者感受外邪，或风湿或风热或疫毒，均可内陷少阴，发为风水、血尿、蛋白尿；久病瘀血入络，可致慢性肾炎迁延难愈，反复血尿；或有内因者，又可导致脾肾不足，脾气亏虚而精微不散，肾气不足而失于固摄，则见蛋白尿、血尿、水肿、小便不利；因虚致实甚者可见癃闭；或疾病后期，阳气虚极、浊毒内蓄上泛可见关格。在慢性肾脏病中，病证有虚，有实，更有虚实夹杂，正虚而阳气温通不足，阴寒凝滞；邪实则气机不遂，郁热内生，烦热不仅耗伤气阴，亦使内邪更著，终致病情迁延难愈。是以阮师在临证遣方用药时，尤为重视正邪辨证法的运用，以分析病性、病位、病势，审察邪正双方的斗争态势，便能执简驭繁地揭示病势的发展与转归，因势利导，扶正祛邪。

3.1 辨正虚

3.1.1 阴证 ①脾肾气虚型。慢性肾脏病早期，脾肾气虚，精微不固。常见于倦㿠质患者，临床表现为蛋白尿、血尿，或水肿，伴面色无华，腰膝酸软，食欲不振，神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多，舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。阮师以补肾健脾为治法，自拟益肾降浊汤，处方：黄芪、党参、茯苓、生地黄、山药、山茱萸为主加减化裁，益气健脾，精微自固。②脾肾阳虚型。慢性肾脏病日久累及脾肾，致脾肾阳虚，命门火衰。常见于迟冷质患者，临床表现为血肌酐、尿素氮升高，低蛋白血症、水肿，伴有面目、全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，面色晦滞或㿠白，腰部冷痛，神疲形寒，四肢不温，大便溏泻，小便少，舌质淡，舌体胖大，苔白腻滑，脉沉微迟弱。此当温补命门之火，阮师常以二仙汤或济生肾气丸加减，温阳化气，阴霾自散。

3.1.2 阳证 ①气阴两虚型。慢性肾脏病患者感邪化热，气阴耗伤。常见于燥红质患者，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿，伴有乏力气短、口干、腰膝酸软，五心烦热，或尿短黄而频急涩痛，舌红苔少，脉细数。该证属气阴亏虚，治当益气养阴、利水清热。阮师临证常用参芪地黄汤加减治疗，气阴得养，燥热自消。②阴虚肝旺型。慢性肾脏病患者久病气滞，气郁化火，耗伤气阴，常见于燥红质兼夹晦涩质或腻滞质，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿，伴有情志抑郁，胸胁胀满，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干口苦，五心烦热，或尿短黄而频急涩痛，舌红苔少，脉滑数。该证属阴虚肝郁，治当滋养肾阴，柔肝解郁。阮师临证常用一贯煎丸加减治疗，滋水清肝，气机得调。

3.2 辨邪气

3.2.1 辨阳邪 ①外感风热、暑热、湿热、燥热型。外感风热、暑热、湿热、燥热等温热病邪，临床主要见于热性疾病如IgA肾病、狼疮性肾炎等燥红质患者。其中外感风热病邪，症见发热，微恶风寒，伴咳嗽，痰黄，咽痛，舌红苔薄黄，浮数等，阮师习用桑菊饮或银翘散辛凉解表；暑热病邪，多发于夏季，症见肌肤灼热，汗少，口渴引饮，伴倦怠乏力，可予王氏清暑益气汤或东垣清暑益气汤，清热解暑，益气生津；湿热病邪，为闽地易感邪气，症见身热不扬，脘痞泛恶，口中黏腻，大便稀溏，舌红苔黄腻，脉滑数，处方用连朴饮，清热利湿，宣气达邪；燥热病邪，常见于秋季，症见干咳少痰，口咽干燥，大便干结，多予桑杏汤或杏苏散治疗。②内伤痰瘀蕴热、虚热型。饮食不节，劳倦失宜，内伤痰瘀蕴热，症见胸闷痰多，痰黄质黏，唇色青紫，舌暗苔黄腻，脉滑数，阮师予血府逐瘀汤合小陷胸汤加减化裁，活血消瘀，清热化痰，临床常见于高血压肾病，糖尿病肾病属晦涩质或腻滞质病患；肾病日久，气阴耗伤，虚热内生，伴见五心烦热，心烦多梦，舌红苔少，脉细数，处方用清心莲子饮，交通心肾，清上泻下，临床常见于慢性肾小球肾炎燥红质病患。

3.2.2 辨阴邪 ①外感风寒、寒湿、暑湿型。外感风寒、寒湿、暑湿邪气，临床主要见于慢性肾脏病属腻滞质或迟冷质患者。其中，外感风寒，恶寒发热，头项强痛，身痛骨疼，舌淡苔白，脉浮紧，可与麻黄汤或桂枝汤加减；外感寒湿，恶寒体痛，胸闷脘痞，头痛如裹，自拟六和汤加减，其中香薷、杏仁散寒祛湿，明党参、白扁豆、厚朴、半夏健脾理气化湿，轻可去实；外感暑湿，身热不扬，胸闷腹胀，肢体酸困，大便溏薄，舌红苔腻，脉濡数，处方予加减正气散，解暑化湿。②内伤浊邪、虚寒型。内伤浊邪、虚寒病邪临床主要见于慢性肾脏病属倦㿠质夹杂腻滞质或迟冷质患者。若有饮食失节，过食肥甘，内伤脾胃，湿浊内生，症见脘腹胀满，肢体困重，大便溏泄，舌淡胖，苔白腻，脉濡细，阮师以参苓白术散加减，以健脾化湿，升清降浊；脾胃内伤日久，脾阳不足，虚寒内生，症见自利不渴，呕吐腹痛，倦怠少气，四肢不温，舌淡胖齿印，脉沉无力，常用理中汤，温中散寒。

4 验案举隅

患者，男，72岁，2019年1月5日来诊。患者诉40年前体检发现“多囊肾”，未予重视，未系统诊治。2年前无明显诱因体检发现血肌酐：159µmol/L，尿蛋白：2+，隐血：1+，就诊于福建省协和医院，诊断为“慢性肾功能不全、多囊肾”，予“开同、尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊”联合治疗，效不显。刻下：双下肢轻度浮肿，小便泡沫多，夜寐不安，口不干苦，唇暗，肌肤甲错，夜尿2～3次，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。既往史：高血压病史15年，全腹彩超：肝脏多发囊肿，较大者直径3.2 cm；多囊肾；胰头区囊性低密度灶；双肾钙化灶；左肾结石，左肾上腺增粗。肾功能：尿素氮：10.43 mmol/L，血肌酐：298.1µmol/L，胱抑素C 2.4 ng/L，尿酸 424.1 mmol/L，尿素氮/肌酐0.03。中医诊断：积聚-脾肾气阴两虚，伏毒结瘀证。方予参芪地黄汤加减。药用：党参15 g，三棱6 g，莪术6 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，车前子15 g（布包），牛膝15 g，六月雪15 g，酒大黄6 g。21剂。二诊：患者诉双下肢轻度浮肿消除，夜寐改善，刻下：唇暗，夜尿2～3次，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。处原方续服21剂。后续门诊随访，肾功能稳定。

按：患者既往有多囊肾、高血压病史，现症见双下肢浮肿，查尿检显示蛋白尿、血尿，当属中医学“积聚”“水肿”“尿浊”范畴。病者年逾八八，脾肾已亏，元气不足，气虚而水湿输布失常、溢于肌肤、发为水肿。多囊肾日久，伏毒结瘀，故见唇暗，肌肤甲错，舌色暗红；脾虚失运，湿热内生，故见苔黄腻。结合正邪辨证，患者邪盛正虚，体质为腻滞质与晦涩质夹杂，病性属虚实夹杂，病位属脾肾，辨为脾肾气阴两虚，伏毒结瘀。采用攻补各半法，处方以参芪地黄汤加减治疗，益气养阴行水，活血化瘀消癥。生地黄、山药、山茱萸补五藏之阴以纳于肾也，车前子、牛膝利水通淋，制水湿之邪。党参、三棱、莪术为阮师治疗多囊肾经验用药，活血不伤气，行气不留瘀，酌加六月雪、酒大黄通腑解毒降浊，可降低肾衰患者血肌酐。加入桑椹滋脾肾、秘精微，桑寄生补肝肾，以防止精微物质继续流失。药后症缓，水肿消退，顾其患病日久，予原方久服，缓缓图之。