基于玄府理论探析痴呆的治疗*

唐 莹 白 雪 任俊豪

痴呆是一组由脑部疾病所致的慢性进行性智能障碍综合征，以记忆、思维、语言、视空间、理解、判断、学习能力等认知功能损害为特征, 伴有不同程度的情感异常和人格改变[1,2]。随着我国老龄化社会的到来，痴呆患者已超千万，年治疗费用超过万亿元，给患者及其家属带来巨大痛苦的同时，也给社会发展造成沉重的负担[3]。痴呆分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易体痴呆(Dementia with Lewy body，DLB)、帕金森病痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD)和额颞叶变性(Frontotemporal lobar degeneration，FTLD)等；后者包括血管性痴呆(Vascular dementia，VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。AD患者占所有类型痴呆患者数量的50%～70%[4]，VaD是最常见的非变性病痴呆，占痴呆患者的15%～20%[5]。痴呆治疗手段包括药物治疗、免疫治疗、基因治疗及神经心理治疗等，尚缺乏有效根治的方法。常用药物以胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗焦虑抑郁、镇静助眠类为主[6]，但总体疗效欠佳，且存在药物的一定毒副作用。

1 中医学对痴呆的认识

中医学对痴呆一病早有论述。痴呆病名最早见于东汉·华佗《华陀神医秘传·华佗治痴呆神方》，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·经脉》云：“肾主骨，生髓通于脑。”《黄帝内经》认为肾精不足，髓海失养，脑髓空虚，神机失用，则会导致痴呆之症，肾精亏虚为痴呆的主要病机，补肾填髓为其根本治则。清代医家汪昂所著《医方集解》中也提到: “人之精与志皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。元代医家朱丹溪所著《丹溪心法·健忘》中提到：“健忘者，精神短少者多，亦有痰者。”此后，陈士铎在《辨证录》中指出“肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不能制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘跟于心外，使神明不清，而成呆病矣。”提出“痰积致呆”的病机认识。东汉张仲景在《伤寒论》中提出了“瘀血致忘”的病机认识：“……其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀，故令喜忘。”可见痴呆的形成主要以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失用，或气滞、痰浊、血瘀痹阻脑络所致。其病理因素为风、火、痰、瘀、虚，其中以肾虚、痰、瘀三者为主。在临床实践中，形成了治疗痴呆的经方，如：《医方集解》的益气聪明汤，《备急千金要方》的开心散、孔圣枕中丹，《千金翼方》的肾气丸，《太平圣惠方》的茯神散方，《辨证录》的扶老丸、强记汤、神交汤等等，多以人参、甘草、熟地黄、远志、茯神等补肾养心的中药为主。部分医家则采用化痰、祛瘀的方法治疗痴呆，如：《伤寒论》的抵挡汤，《类证治裁》的加减固本汤，《圣济总录》的犀角汤、龟甲散等。以上方剂流传至今，为中医药治疗痴呆奠定了一定的基础。后世医家基本上仍然是按照肾虚、痰、瘀来认识痴呆，治疗上基本上延用经方的理念，采取补肾、活血、化痰等治疗。

本团队在全国名老中医药专家王明杰教授带领下，着重整理研究刘完素玄府论述及其开通玄府治法，构建起理法方药较为完善的玄府学术体系，形成了独具一格的学术思想。现将本团队从玄府论治痴呆的学术思想汇报如下。

2 玄府理论溯源与发展

“玄府”首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”历代医家对玄府有不同的见解，但其概念及内涵均未统一，包括“气门、鬼门、汗孔、汗空、毫窍、元府、细络、腠理、焦理”等[7]，其中以刘完素对玄府的认识影响最为深远。刘完素《素问玄机原病式》曰：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

全国名中医王明杰教授在此基础上，进一步拓展、深化了对玄府的认识，赋予了其全新的内涵。王明杰教授[8]指出“玄府”有狭义、广义之区别，狭义的“玄府”指皮肤之毛孔；广义的“玄府”指遍布人体全身内外的细微孔窍。且“玄府”具有存在的普遍性、形态的微观性以及进行物质与信息交流(即流通气液运转神机)的特性。“玄府”为气血津液流通的纹理与通道，也是神机通利、信息交流的场所[9-11]。玄府郁闭为百病之根，气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用为玄府闭塞的四类基本病变[8]，“开通玄府”为其根本治则。风药是临床最常用、最有效的一类开通玄府药物。其辛散、开发、走窜、宣通之性，不仅能开发肤表的毛孔(解表发汗)，而且能开通体内脏腑组织的玄府[12]。常用药物有：羌活、防风、葛根、川芎、藁本、白芷、柴胡、升麻、蝉衣等。

3 玄府郁闭、神机失用是痴呆的根本病机

玄府是存在于人体的微观结构，气血是其之所以存在的物质基础，五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外。“玄府”是气血津液与神机运行流通的共同结构基础[8]。脑玄府郁闭，气血流通之道路不畅，致气滞血瘀，痰湿胶结，久则气血亏虚，脑髓无以滋养，神机运转失常。“玄府失固”“玄府闭塞”为脑玄府郁闭的两大表现。若年迈体虚、七情内伤、久病耗损等导致气血不足，肾精亏耗，脑玄府失于濡养，虚而痿闭；气滞、痰浊、血瘀等病理产物阻滞脑玄府，因瘀而闭。“脑病从风论治”，风药、虫类药等治风之品引药入脑，治风宁脑、开通玄府，通窍醒脑，在痴呆治疗中具有重要的意义[12,13]。使用风药开通脑窍，脑玄府开阖有度才能使气血津液运行至脑髓，神机方能正常运转[11]。杨辰华等[14]提出：VaD的基本病机是玄府郁闭，神机失用，治疗总以开通玄府为要，认为VD病机复杂，证候多变，但不离虚实两端。实者为风火痰瘀，浊毒蕴结，损伤脑络脑髓，阻闭玄府，治宜解毒化浊，化痰活血，宣通玄府；虚者为脏腑亏虚、气血不足、玄府失养、神机失用，治宜补肾益髓、益气养血、滋养玄府。李桂梅等[15]提出AD的病机为“痰阻脑络玄府，神机运转不利”，治疗上宜化痰开窍，开通玄府，注重以通为用。

4 开玄法在痴呆治疗中的具体运用

开玄法在痴呆中的运用已得到临床的重视。王明杰教授以七味追风散加风药(羌活、白芷、石菖蒲、川芎、细辛、麻黄、葛根、附片、全蝎、僵蚕、肉桂)用于治疗血管性痴呆患者[16]，能明显改善记忆功能，减轻临床症状。李桂梅等[15]用远志散(石菖蒲、远志、 白茯苓、人参、黄连)为基础方随证加川芎、肉苁蓉、熟地黄、钩藤、当归等药，另配合金匮肾气丸同服，治疗老年性痴呆患者，取得了一定的临床疗效。常富业等[17]以“开通玄府, 流通气液, 泻浊解毒”立法的痴呆方“醒脑散”(附子、川芎、泽泻、栀子、白花蛇舌草、蔓荆子、夏枯草、决明子、石菖蒲、远志等)治疗老年性痴呆，结果提示总有效率为88.1%, 与石杉碱甲组比较无显著性差异，2组治疗前后MMSE、HDS积分均显著增加, ADL积分显著降低。白雪等[18]自拟“通窍益智方”(黄芪、人参、石菖蒲、远志、菟丝子、女贞子、水蛭、葛根、蔓荆子、升麻)联合盐酸多奈哌齐片治疗血管性认知障碍患者，结果显示治疗组MoCA评分、ADL评分及中医证候积分均较治疗前有所改善，且改善程度优于单用盐酸多奈哌齐片。陈鑫等[19]运用古方开心散加入具有开玄府作用的益智通玄汤(人参、何首乌、茯苓、石菖蒲、远志、益智仁、川芎)治疗老年性痴呆患者，结果显示：治疗3个月后，治疗组(益智通玄汤组)的中医证候临床疗效和ADAS-cog临床疗效明显高于对照组(奥拉西坦胶囊组)。

一些动物实验也证实了“开玄法”治疗痴呆的有效性及作用机制。彭艳等[20-22]实验研究发现遵循“重用补气药、辅以祛风药，佐以补肾药”组方原则的加味益气聪明汤(黄芪、人参、葛根、石菖蒲、远志、水蛭、地龙、菟丝子、女贞子、杜仲)能提高大鼠海马区Ach含量，降低AchE含量，提高大脑皮层区NE、DA、5-HT的含量，改善VD大鼠海马神经元突触的超微结构，从而改善其学习记忆功能。唐红梅等[23-26]用以“风药+补虚药+虫类药”为组方原则的祛风通窍方(麻黄、葛根、水蛭、地龙、全蝎、灵芝、石菖蒲)干预血管性痴呆大鼠，结果显示其能改善血管性痴呆大鼠海马CA1区锥体细胞形态及额叶皮层神经元线粒体的超微结构，增强VD大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性及细胞色素C氧化酶Ⅱ亚型(COXⅡ)的基因表达，增加细胞色素氧化酶(COX)活性，减少丙二醛(MDA)生成，改善血液流变学，抑制神经元细胞凋亡，上调细胞自噬水平，发挥神经保护作用，从而改善学习记忆障碍。王小强等[27]通过实验证明“开通玄府法”对脑出血后血脑屏障具有双向调节作用，能降低病理性血脑屏障通透性，升高未出血侧血脑屏障通透性，从而改善脑出血大鼠学习记忆功能。陈鑫等[19]研究提示：益智通玄汤(人参、何首乌、茯苓、石菖蒲、远志、益智仁、川芎)可降低痴呆模型鼠脑组织Aβ表达，降低痴呆模型鼠脑组织MDA含量，提高SOD含量，抑制痴呆模型鼠脑组织β-APP mRNA表达，降低痴呆的发生。张智慧等[28]研究证实：通窍活血汤(川芎、赤芍、红花、桃仁、人工麝香、大枣、老葱、生姜、黄酒)可以上调脑出血大鼠脑组织中的SOD活性，降低MDA含量，从而改善脑出血大鼠学习记忆能力。李双阳等[29]的研究证实：通窍益智颗粒(麻黄、葛根、黄芪、地龙、水蛭、灵芝、人参、石菖蒲、川芎)可显著改善VaD大鼠学习记忆障碍，作用机制可能与减轻神经元凋亡，并通过调控cAMP/PKA-CREB信号通路，提高cAMP、PKA及pCREB的表达，介导下游BDN合成，从而发挥神经保护作用有关；同时其也可提高海马突触谷氨酸受体GluN1、GluN2B和GluA2的表达，提高突触传递效能，诱导LTP形成。揭示了中药多环节、多靶点的作用机制。

5 小结

从“脑玄府-开玄法”全新角度辨治痴呆，运用“风药”开玄通脑窍，是基于中医理论的原始创新，丰富了痴呆的中医病因病机、治则治法、方药的内涵，具有一定的临床意义，发挥了中医药治疗痴呆的优势，体现了中药多环节、多靶点的特点，值得进一步深入研究。