叉形瓣在双侧唇裂整复中的应用研究进展

2020-03-04彭剑波

广西医学 2020年17期

彭剑波

(广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，南宁市 530021，电子邮箱：840002745@qq.com。)

【提要】叉形瓣在临床上的应用历史悠久，并且经过国内外很多学者不断改进，能较好延长鼻小柱及膜性鼻中隔，有效解决双侧唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷畸形等双侧唇裂修复中的难点。但传统的叉形瓣手术唇鼻修复需要分两期进行，增加了患者治疗的时间和成本。本文就叉形瓣在双侧唇裂整复术中的应用解剖基础及临床应用情况方面进行综述，为叉形瓣同期唇鼻修复提供基础理论支持。

双侧唇裂尤其是双侧完全性唇裂，具有唇部裂隙宽大、前颌骨前突、鼻尖塌陷及前唇、鼻小柱短小的特征，相比单侧唇裂手术难度更大。为了修复双侧唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷等症状，Millard于1958年首次报道了应用叉形瓣修复双侧唇裂[1]。应用叉形瓣修复双侧唇裂历史悠久，近年来经过国内外多位学者不断改进，在临床实践中得到广泛性应用。本文就叉形瓣在双侧唇裂整复术中的应用解剖基础、临床应用情况及手术优缺点进行综述。

1 叉形瓣应用的解剖基础

双侧唇裂是上唇严重发育障碍的先天性缺损畸形，鼻唇部重要解剖结构标志点移位明显。双侧唇裂9大缺损畸形特点为[2]：(1)鼻小柱短小；(2)鼻尖变宽且塌陷；(3)鼻翼扁平，呈躺着的“S”形；(4)鼻翼基底向外下方移位；(5)鼻孔塌陷；(6)鼻翼内侧软骨短小，而鼻翼外侧软骨细长；(7)鼻底缺损；(8)鼻小柱底部及前鼻棘向下移位；(9)两侧鼻孔不对称。双侧唇裂鼻唇部严重的发育缺损畸形，使得传统的双侧唇裂原长法及加长法治疗均不能取得理想的修复效果。为了最大限度减少双侧唇裂术后的鼻唇畸形，Millard于20世纪50年代末提出了应用前唇叉形瓣修复双侧唇裂，他认为由于双侧唇部的断裂，前颌骨及前唇因失去周围组织的限制而增大，形成宽大的前唇，为叉形瓣的形成提供良好的组织来源[1]。前唇的血供是应用叉形瓣修复双侧唇裂得以成功应用的关键，2/3双侧唇裂的前唇动脉由来源于中线的一对鼻小柱血管组成，一条动脉位于真皮下平面，而另一条动脉位于皮下层[3]。有研究证实前唇的血供还来自于鼻中隔后动脉，因此无论前唇皮瓣的大小和宽窄如何，只要保留有一定厚度的皮下结缔组织，都不会影响前唇的血供，不会出现手术后前唇组织坏死[4]。部分学者为了保证前唇瓣的血供，应用带前唇皮下结缔组织蒂部叉形瓣来修复双侧唇裂，术后未出现叉形瓣坏死[5-6]。近年来，口轮匝肌的解剖重建受到越来越多学者的关注，现在已经成为唇裂修复术中必须的内容之一。双侧唇裂由于唇部裂隙宽大，解剖结构发育严重畸形，其口轮匝肌的错位与单侧唇裂有着很大的差别。郑培惠等[7]的研究证实，完全性双侧唇裂的前唇部主要由原纤维结缔组织构成，无口轮匝肌纤维，断裂的口轮匝肌纤维异位附着在两侧唇裂隙边缘、鼻翼外侧脚及梨状孔外侧缘。不完全性双侧唇裂的前唇部仅有少量的肌纤维组织进入[8]。早期的双侧唇裂修复手术并不重视口轮匝肌的解剖重建，只将两侧的口轮匝肌纤维简单地与前唇部皮下纤维结缔组织缝合，术后往往在上唇运动时，人中嵴两侧出现肌肉块的球形隆起，其原因主要是口轮匝肌纤维中断所致。王治熙等[9]建议唇裂手术必须给口轮匝肌行彻底的脱套式解剖，将错位的肌束断端对位缝合于面中线的位置，从而达到重建口轮匝肌环的目的，更好地恢复患者唇部结构及功能。石冰[10]认为为了更好地整复唇红，形成天然的唇珠结构，手术中可以将口轮匝肌的下部纤维向下堆积性缝合，即使这样下部的肌纤维走行方向与上部肌纤维走行方向不一致，但是并不影响口轮匝肌的整体功能。

2 叉形瓣各种应用情况及优缺点

2.1 叉形瓣两期法双侧唇裂修复术国内外部分学者认为由于双侧唇裂鼻唇畸形严重，要达到延长鼻小柱、纠正鼻部塌陷畸形、延长前唇、恢复自然的唇部外观形态的目的，必须经历两次或两次以上的手术[11]。传统的叉形瓣双侧唇裂修复术分为唇裂修补术和鼻小柱延长术两期完成[12]。一期手术的目的主要是关闭双侧唇部裂隙并将设计好的叉形瓣存储于鼻底处，以备二期手术时使用。手术在前唇形成三个瓣，分别为中间的A瓣，用于形成术后的人中，B瓣及C瓣为叉形瓣存储于双侧鼻底。二期手术时，将叉形瓣从鼻底部分离出来，然后向上延长切口至鼻中隔黏膜，松弛鼻翼内侧脚，解除叉形瓣向鼻小柱方向推进的阻碍。有学者将叉形瓣二期手术结合鼻部Tajima切口修复唇裂，可以最大程度暴露两侧鼻翼内侧软骨及外侧软骨，术中还可以将移位的鼻翼内侧软骨复位，并缝合固定形成形态稳定的鼻尖，在延长鼻小柱的同时修复鼻孔塌陷畸形，缩小宽大的鼻翼基底部[13]。

口轮匝肌的解剖复位是唇裂修复术中必不可少的步骤。双侧唇裂患者的缺损畸形严重，前唇部肌纤维缺如，口轮匝肌异位附着于两侧的鼻翼外侧脚及梨状孔下外侧边缘，手术当中需要充分脱套式解剖肌肉，并将前唇组织剖开形成皮肤瓣与口腔黏膜瓣，然后将游离好的口轮匝肌在面中线处及前鼻嵴下缝合，重建口轮匝肌环，最后将前唇的皮肤瓣与口腔黏膜瓣分别覆盖于口轮匝肌环的皮肤侧及口腔侧，形成“三明治”贴合状态[14]。有学者认为可以将侧唇部的口轮匝肌解剖分离旋转后直接缝合于前唇皮下组织，这种把前唇当成肌环的一个单位的做法并不影响口轮匝肌环功能，还降低了上唇部的张力，有利于减少术后上唇部皮肤疤痕及上颌骨发育障碍的发生[15]。将前唇皮下组织直接与口轮匝肌缝合后会在侧唇部形成肌肉隆起，可能是由于没有解剖分离出侧部口轮匝肌并改变其附着方向引起的。

很多学者把叉形瓣二期手术时间定为2岁半左右，因为一期手术把上唇部裂隙关闭后，重建的口轮匝肌环缓慢地将向外突出的前颌骨向后压迫复位，而且一期手术后由于上唇相对于侧唇短，形成口哨畸形，过短的前唇人中可以通过张口运动对前唇部的牵拉从而延长前唇的长度，但是前颌骨的压迫复位及前唇变长都是一个缓慢持续的过程，需要经过很长时间后才能达到一个稳定的状态，所以二期手术时间不应在一期手术后短期内进行[16]。近年来，随着佩戴鼻上颌模型等术前正畸治疗的应用，在一期手术前前颌骨向外突出畸形已经得到很好的矫正，而二期手术并不对前唇的延长构成影响[17]。因此，为了消除一期手术的术后外观对患者心理的影响，建议选择一期手术后半年，疤痕稳定后行二期手术。

叉形瓣双侧唇裂二期整复术的优点主要表现在：(1)能够充分利用前唇组织，对于缺损较大的双侧唇裂，少牺牲组织显得尤其重要；(2)人中重建形态接近自然形态，避免产生类似原长法修复后形成的宽大人中；(3)二期手术可以缩小过于宽大的鼻底；(4)延长鼻小柱，复位错位的鼻翼软骨，获得理想的鼻部外形。而缺点主要有两点：(1)手术分两次进行，增加了患者手术次数及经济负担；(2)术后多条疤痕纵横交织于鼻小柱根部及鼻底，影响美观，因此叉形瓣双侧唇裂二期修复术未能在临床上广泛应用[18]。

2.2 叉形瓣一期整复双侧唇部裂隙及延长鼻小柱研究表明，双侧唇裂鼻畸形是先天存在的，若不予以修复，畸形会随发育不断加重，而早期合适的修复不会影响鼻部的发育且有事半功倍的效果[19]。在一期手术整复唇裂的同时，延长鼻小柱，改变鼻部塌陷宽大畸形，已经成为双侧唇裂整复术的发展趋势。目前应用较广泛的是改良Mulliken术式行双侧唇裂一期鼻成形矫正术[20]。80年代也曾有部分学者尝试采取叉形瓣一期整复双侧唇裂和延长鼻小柱，但由于担心前唇血供，以至解剖松解不充分，经长期随访，鼻小柱延长的效果不理想，因此现在临床上已无应用[21]。

2.3 叉形瓣双侧唇裂术后鼻畸形修复术原长法行双侧唇裂一期整复术后，常见的畸形有：鼻尖塌陷，鼻小柱过短，鼻翼塌陷，鼻孔宽大，人中宽大及上唇疤痕明显等[22]。对于双侧唇裂术后鼻小柱短小塌陷畸形严重的患者，通常的做法是在人中上部设计一蒂部在鼻小柱基底部的叉形瓣[23]。很多学者认为，上唇叉形瓣的大小应根据人中的宽度及鼻小柱需要延长的长度综合考量决定[24-25]。两叉形瓣的外侧缘在术中缝合后形成人中嵴上部，内侧缘在人中上部做一倒“V”型切开，缝合后形成人中上部。然后游离鼻翼内侧脚，重新复位缝合形成鼻小柱支架，叉形瓣内侧缘对缝形成鼻小柱。上唇部遗留的缺损通过设计两鼻底切口，将两侧唇瓣向中间靠拢与叉形瓣及前唇外侧切缘缝合予以封闭。这种将叉形瓣设计在上唇疤痕上的做法能解决大部分双侧唇裂一期手术后遗留的畸形，是目前临床上使用较多的双侧唇裂术后延长鼻小柱的方法，其优点有：(1)减少上唇人中部明显的疤痕组织；(2)缩小过于宽大的人中，使人中形态更接近正常；(3)能有效延长短小的鼻小柱，解除上唇对鼻尖部组织的牵拉，改善鼻尖塌陷畸形；(4)缩小过于宽大的鼻底；(5)可以联合鼻孔Tajima切口，游离复位鼻翼外侧软骨，矫正鼻翼塌陷畸形[26]。双侧唇裂叉形瓣二期整复术也有缺点：(1)叉形瓣血供不稳定，部分疤痕严重的患者可能会出现叉形瓣瓣尖部分坏死，影响手术效果。有学者将口轮匝肌设计于叉形瓣的底部以保证皮瓣的血供，有效避免了叉形瓣坏死的可能，同时也使鼻小柱底部更加自然美观[27]。(2)增加了两条在鼻底部的新鲜疤痕。为了减少术后疤痕，有学者用部分鼻底组织做叉形瓣[28]，这样还可达到同时缩小鼻孔的目的，但是由于鼻底组织供应有限，对于鼻小柱特别短小的患者，只能部分延长鼻小柱，而不能完全矫正鼻尖塌陷畸形。