NEI-VFQ-25量表对角膜移植术后效果的分析

李昕悦，石 妍，张 红

0 引言

角膜疾病是常见的致盲疾病，角膜移植手术是一种用正常的异体角膜组织替换病变的角膜,从而达到治疗疾病、恢复角膜透明和改善外观的治疗手段[1]。近年来，随着角移手术的大幅增加[1-2]，许多评价角膜移植手术效果的研究应运而生[2-4]。角膜盲可降低患者的生活质量，如果单纯地参考远视力等传统检查结果，不能全面反映患者术后的变化[5]，因此可以结合视觉相关的生活质量量表来评估效果[6]。视觉相关生活质量量表，大概有这几种[7]：视功能相关活动问卷(Visual Activities Questionnaire, VAQ)、视功能14项指数(Visual Function, VF-14)、视觉相关日常活动量表(Activities of Daily Vision Scale, ADVS)、视觉相关疾病影响问卷(Vision-Specified Sickness Impact Profile, SIPV)、视功能量表(Vision Function Questionnaire, VF)、生活质量表(Quality of Life Questionnaire, QOL)和国家眼科研究所视功能问卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ)。其中，应用NEI-VFQ-25量表较多[6,8-16]，该量表能够比较全面和客观地评估手术给患者身体上和心理上带来的变化。本文就近年来NEI-VFQ-25量表在角膜移植手术方面的研究进行综述。

1 NEI-VFQ-25量表的提出和发展

1.1 NEI-VFQ-25量表的概念与发展生活质量(quality of life, QoL)指不同文化和价值体系中，个体对自己的目标、期望、标准和所关心的事物的主观评价[17]。QoL的首次提出是在1920年，于1970年被引入医学界[18]，到了20世纪80年代，QoL被应用到眼科。1998年美国国家眼科研究所研制出the 51-item NEI-VFQ量表[19]，2001年又对量表进一步精简，演变为NEI-VFQ-25量表，该量表不仅反映疾病本身的状态，还能反映患者生活质量，比如精神状态、社会功能、对他人依赖程度等[20]，因而具有较强的适应性，被译成多国语言广泛使用[21-26]，中国也有研究[21,27]。

1.2 NEI-VFQ-25量表的使用方法该量表共含25道单项选择题[20]，涵盖12个方面：整体健康水平、整体视力水平、近距离活动、远距离活动、周边视力、色觉、眼部不适、驾车影响、社会功能、对他人依赖程度、心理健康、社会角色限制。每道题目有5个或6个选项，分别代表0～100之间的分数。这25道题可按照使用指南归为12个方面。分数越高，意味着视觉生活质量越好[20,28]。该量表是评估视觉功能和视觉相关生活质量的一个实用工具。量表适用范围广泛[20]，可用于青光眼、白内障、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性及各种原因引起的低视力疾病。临床研究证明NEI-VFQ-25量表有较高的效度、信度及反应度。

1.3 NEI-VFQ-25量表在眼科中的广泛应用近年来，随着生物-心理-社会的现代医学模式的提出，越来越多的眼科医生借助NEI-VFQ-25量表来全面地分析疾病或手术对患者的影响。比如评估白内障[29]、青光眼[30]、角膜移植等手术效果；在糖尿病视网膜病变[31-32]、黄斑疾病[33-35]、Graves眼病[33]、免疫性眼病[36-37]等慢性眼病中也有应用。

2 NEI-VFQ-25量表在角膜移植患者中的应用进展

用NEI-VFQ-25量表来辅助评估角膜移植手术的研究主要集中在近十年。最早的研究是Yildiz等[14]对149例圆锥角膜行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty, PKP)的患者调查。结果表明，患者术后5a以上的分数明显高于5a以下的。Mak等[13]对30例接受角膜移植手术术后的患者进行横断面调查，证实视力及解剖结构上的成功不等于患者理想的视觉感受。

之后，随着手术的创新，学者们开始比较新的手术方式给患者带来的视觉生活质量的变化[2]。Richard等[12]选取了9例行人工角膜移植术的患者做术后调查，与另外9例年龄相仿的健康人作对比，发现两者的差异主要体现在远距离活动、社会功能、社会角色限制和周边视力这几个方面(P<0.0001)。Cortina等[6]对24例人工角膜移植患者，进行手术前后的随访，结果每次随访的分数都在提高。2013/2014年Yildiz等[8]对行前板层角膜移植术(anterior lamellar keratoplasty, ALK)的35例患者做长期随访，结果表明术后6mo及术后1a量表分数均高于术前(术前平均55.26±19.7分，术后6mo平均76.96±11.6分，术后1a平均84.36±6.6分，P<0.001)。

后来，更多学者开始比较不同术式、不同术后时间的差异。Sidharth等[11]调查了175例接受三种不同移植术手术前后的变化。三种术式为：PKP、人工角膜移植手术、后弹力层剥除内皮移植术(descemet stripping endothelial keratoplasty, DSEK)。结果显示行DSEK的患者比行PKP(P=0.002)和人工角膜(P=0.019)的患者分数高。Trousdale等[10]在63例Fuchs内皮营养不良手术治疗的患者中进行了3a的随访调查，发现行DSEK患者分数提高最快，行深后板层角膜内皮移植术(deep lamellar endothelial keratoplasty, DLEK)患者次之，行PKP术的患者提高最慢。

3 可能影响角膜移植患者NEI-VFQ-25量表分数的因素

3.1 不同手术方式不同的术式切除深度不同，术后植片贴合情况、排斥情况也不同，术后的量表分数自然不一样。Sidharth等[11]用NEI-VFQ-25量表调查了175例接受PKP、DSEK、人工角膜的患者手术效果。结果表明接受DSEK的患者比接受PKP(P=0.002)和人工角膜(P=0.019)的患者分数高。Trousdale等[10]观察63例Fuchs内皮营养不良接受3种不同术式(人工角膜移植术12例、DLEK 11例、DSEK 40例)的患者治疗效果的差异。发现在术后6mo的时候，行DSEK术治疗的患者的生活质量较行人工角膜移植术治疗的患者提高得更快 (P=0.006)。

3.2 距离手术的时间Yildiz等[14]发现行PKP治疗圆锥角膜，术后5a以上的患者明显比术后5a以下的患者分数高。而术后10a和术后15a之间就没有明显差异。Yildiz等[8]在之后的研究也得到同样的结论，行ALK术的患者术后前3a视力一直在提高，后来才趋于平稳。Trousdale等[10]研究结论类似，术后前3a，行DSEK术比行人工角膜移植、DLEK术视觉生活质量提高更快，但术后第3a以后，三者并无明显差异(P=0.33)。进而推断，术后至少需要3～5a的时间，患者才能逐渐适应生活，对生活质量的满意度趋于稳定的最大值。这与并发症易发时期、缝线拆除的时机都有密切关系。

3.3 术后矫正视力术后视力是影响QoL的重要指标。Richard等[12]认为接受人工角膜移植患者术后量表分数与术后视力正相关(r=0.70～0.86，P<0.05)。Trousdale等[10]也在结论中提到，术后患眼的最佳矫正视力确实会影响分数，但是，此影响仅限于术后6mo以内(P=0.03)，术后6mo之后的影响无统计学意义(术后1a：P=0.46，术后2a：P=0.10，术后3a：P=0.31)。

3.4 术后散光Trousdale等[10]发现患眼术后的散光度数会影响分数，但是和最佳矫正视力一样，仅限于术后6mo以内(P=0.06)，术后6mo之后的影响没有统计学意义(术后1a：P=0.80，术后2a：P=0.17，术后3a：P=0.29)。Yildiz等[8]也证实了这一点，他们发现术后1a的散光度数和问卷中的眼部疼痛、社会功能、周边视力、心理健康没有明显的相关性(r=-0.76,P=0.07;r=-0.53,P=0.2;r=-0.53,P=0.27;r=-0.80,P=0.05)。这可能与术后1a左右拆除所有缝线降低散光度数有关。

3.5 健眼的视力水平若健眼视力较好，则术前术后量表分数都较高，但是分数提高幅度较健眼视力差的患者小了一些。Yildiz等[14]发现若患者健眼视力较好(>20/40)，则各项量表分数几乎均高于健侧眼视力较差(<20/40)的患者分数。Sidharth等[11]指出若患者术前健眼视力较好，则术后不会感到生活质量有很大变化(P=0.046)。Cortina等[6]进一步证实了这个观点，虽然术前健眼视力较差的患者分数会比较低，但是移植术后量表总分数提高幅度大(健眼视力>20/200，前后相差14.2分，健眼视力<20/200，前后相差35.42分，P=0.025)。

3.6 年龄大部分的研究结果认为患者年龄越大，分数越低，视觉生活质量越低，这可能与年龄相关的其他视觉改变有关系。Yildiz等[14]在研究ALK效果时，明确提出年龄和术后视觉生活质量有明显的相关性(术后6mo：r=0.92，P=0.008；术后1a:r=0.94，P=0.005)。Sidharth等[11]在研究老年患者接受角膜移植手术后的生活质量调查中发现，年龄与视觉生活质量的提高有相关性(P=0.005)。

3.7 不同病因目前国内外很少用量表比较不同病因行角膜移植手术后患者的视觉生活质量的报道。Uiters等[16]曾做过不同角膜疾病的患者术后满意度调查，调查结果显示圆锥角膜患者移植术后满意度最高，这可能与圆锥角膜移植术后排斥率较低有关[15]，这还需更多临床实验去研究。

3.8 认知水平量表的设计者在测试时就明确要求测试者必须要通过认知水平的测验，确保能够理解问卷内容、并且有能力对自己的生活有一个比较恰当的评价[20]。这就提醒医生在用此量表做调查时，要排除认知水平障碍、精神异常、服用对精神、认知有影响的药物的人群。

4 结语与展望

角膜移植手术成功率正在大幅度增加,患者的期望值也越来越高。眼科医生需要更全面地评估手术的效果，而NEI-VFQ-25无疑是个很好的辅助载体。因为它提供了一个更完整的效果评价，更符合患者的实际需求。调查的结果一方面可以帮助患者更系统地评价自己的康复情况，另一方面帮助医生及时发现患者的不利情绪。同时最好能组建一个由社会工作者和心理学家组成的康复团队，帮助患者更好地调整心理，适应社会，担任更多的社会角色，从而提高视觉相关生活质量。