膀胱非霍奇金淋巴瘤1例并文献复习

谢水玲，林传明，赖文鸿，李海亮

(赣南医学院第一附属医院 血液内科，江西 赣州 341000)

膀胱肿瘤大多为尿路上皮癌，但有1%～5%的膀胱肿瘤并非起源于尿路上皮。在膀胱非上皮肿瘤中，原发性膀胱淋巴瘤(primary bladder lymphoma,PBL)临床罕见，仅占节外型淋巴瘤的0.2%，在所有原发性膀胱肿瘤中占比不足1%[1]。原发性膀胱淋巴瘤大多数起源于B细胞，约30%为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffused large B cell lymphoma, DLBCL)[2]。2016年2月我院收治1例膀胱弥漫大B细胞淋巴瘤，现结合文献，报告如下。

1 病例资料

患者，男，69岁，因“排尿不畅，伴有尿频、尿急”就诊当地医院，膀胱CT检查提示膀胱占位，于2016年2月14日拟“膀胱占位”第一次就诊我院泌尿外科，既往有左侧腹股沟斜疝行修补术。查体：神志清楚，无贫血外观，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及肿大，左侧腹股沟见陈旧性手术瘢痕，膀胱耻骨上不充盈。双肾未及肿大，双侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区未触及肿块。外生殖器发育未见畸形，尿道外口未见异常分泌物。双侧睾丸、附睾未及肿大，双侧输精管未及增粗。血分析：白细胞6.22×109·L-1，红细胞3.8×1012·L-1，血红蛋白124 g·L-1，血小板340×109·L-1，中性粒细胞数2.83×109·L-1；肝肾功能：白蛋白36.3 g·L-1，γ-谷氨酰转肽酶96 U·L-1，尿素氮10.4 mmol·L-1，肌酐181 μmol·L-1，前白蛋白0.47 g·L-1；乳酸脱氢酶137 U·L-1，β2-微球蛋白6.64 mg·L-1；Coomb'S试验：阴性；EB病毒：低于检测下限拷贝；抗结核抗体：阴性；静脉肾盂造影：①左肾不显影、膀胱左侧充盈欠佳；②右肾结石；③右肾轻度积水；④右输尿管明显扩张，原因待定；浅表淋巴结彩超提示：双侧颈部、腋窝、腹股沟未探及明显肿大淋巴结；泌尿系MRI: ①膀胱左后壁占位，考虑CA并累及左侧输尿管下段；②双肾积水；双侧输尿管全程扩张积液；③双侧输尿管及膀胱低信号，考虑结石可能；膀胱镜检查：膀胱底部左侧可见一大小约3.5 cm×2.5 cm占位，表面粘膜光整。膀胱镜下所取膀胱区肿物病理：①(膀胱左侧壁)镜下见巢团状排列的小细胞，考虑恶性肿瘤可能；②(顶部)粘膜慢性炎。膀胱区肿物免疫组化：LCA(-),CD3(-),CD5(-),CD20(+),CD79a(+),CK(-),EMA(-),Vim(+),CD56(-),Syn(-),CgA(-),Ki-67：70%(+),弥漫大B细胞型淋巴瘤。骨髓细胞学：未见明显异常。患者除膀胱外未发现其他部位浸润及占位，故诊断为膀胱非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤 IE期 IPI评分1分)，予CHOP方案(CTX 1 000 mg d 1；VCR 2 mg d 1；ADM 70 mg d1； PDN 100 mg d 1～5)化疗2疗程，泌尿系B超及膀胱镜检查未见膀胱占位，后患者再予CHOP方案巩固2疗程，建议患者总共完成6疗程化疗后停药随访观察，因经济原因，未继续化疗。随访至今，患者未发现全身包块及肿大淋巴结，一般情况良好。

2 讨 论

淋巴瘤是起源于淋巴组织的恶性肿瘤, 由于泌尿系统各器官缺少或无淋巴组织，原发于膀胱的淋巴瘤极为罕见,临床以转移性膀胱淋巴瘤及淋巴瘤继发膀胱侵犯多见。随着免疫组织化学技术在各级医院的普遍开展，膀胱恶性淋巴瘤的报道逐年增加。该病多见于成年人, 发病年龄12～85岁，平均58岁，女性多见, 男女发病比例为1∶6[3]。有人认为膀胱淋巴瘤的发生与长期慢性炎症刺激有关, ISAACSON等[4]1983年提出黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的概念。原发性膀胱恶性淋巴瘤患者中40%有慢性膀胱炎病史[5]。

临床表现：缺乏特异性，以肉眼血尿或镜下血尿最为常见，其他症状如排尿困难、尿频、腹痛、体重减轻等少见。镜检可见大小不等的黏膜下病变或外生性肿物，膀胱淋巴瘤好发于三角区、侧壁和底部，这些部位的黏膜含有丰富的淋巴网，表面覆盖正常的移行上皮，黏膜多完整或有点状溃疡[6]。常见病理类型包括低度恶性的黏膜相关淋巴样组织型边缘区B细胞淋巴瘤(mucosa-associated lymphoma tissue, MALT)和高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，而间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)临床罕见。结合本例，患者以尿频、尿急及排尿不畅为主诉入院，有膀胱炎症状，膀胱CT检查提示膀胱占位性病变，膀胱镜检提示膀胱底部可见占位，符合疾病临床表现及好发部位，病理类型亦为膀胱淋巴瘤中常见类型。

影像学检查：多数表现为膀胱壁弥漫性增厚或膀胱壁局限性肿块，肿块以宽基底与膀胱相接，大多数肿块大小<40 mm，边界清晰，CT平扫呈软组织密度，增强呈密度均匀、中度至明显强化。MRI检查T1WI低或等低信号，T2WI稍或高信号，增强后病灶中度至明显强化，三期增强呈进行性延迟强化[7]。

诊断：单纯以临床表现易与膀胱炎、膀胱癌等混淆，术前影像学检查可为发现病灶提供参考，确诊均需依靠组织病理学和免疫组织化学检查。

治疗及预后：原发性膀胱恶性淋巴瘤确诊时往往只有单个器官受到侵犯，预后较好。治疗主要在于控制局部病变的发展，目前常用方法有电切术、膀胱部分切除术、膀胱全切除术等，根据身体状况术后辅以化疗或放疗，尤其是在高级别或局部晚期肿瘤，化疗应是一线治疗，术后预后较好[8-9]。术后辅助化疗常采用CHOP方案，通常为6～8个疗程，完全缓解率在 50%～60%，治愈率在30%～40%，对于CD20阳性的病例，建议联合利妥昔单抗联合CHOP方案化疗，可显著提高患者缓解率及5年生存率。GUTHMAN等[5]总结11例原发性膀胱恶性淋巴瘤的治疗，也认为行膀胱部分切除术联合放、化疗可获得良好疗效，5年生存率达64%。

本例患者结合膀胱影像学检查提示膀胱占位，予膀胱镜检取占位区肿物，完善病理及免疫组化检查，确诊为膀胱非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤 IE期 IPI评分1分)，且CD20为阳性，建议予R-CHOP方案联合化疗，因经济原因选择CHOP方案化疗，化疗2疗程后复查膀胱镜未见膀胱区占位性病变，再予CHOP方案巩固2疗程，随访2年，一般情况良好。

泌尿系淋巴瘤虽然极少见，对于怀疑肿瘤性疾病，应尽早完善占位区病理及免疫组化检查，做到早发现、早诊断、早治疗，对提高患者生存期非常重要。