中西医肺康复治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展

王 怿 徐顺贵 林劲榕

慢阻肺[1]是一种由慢性支气管炎、肺气肿缓慢发展而来的，并不断加重且不可逆转的慢性呼吸系统疾病，以发病隐秘、病程较长，患病率和病死率逐年升高为主要特点，临床表现主要是咳嗽、咳痰、气喘。根据欧美呼吸及胸科学会的最新定义[2]：肺康复是针对慢性肺病患者不同的病情，提出科学、综合的治疗措施，该治疗措施在年龄和疾病分期均不受限，通过此方式患者的呼吸功能可以改善、临床症状可以减轻、生活质量可以提高、疾病的状况可以最大限度地逆转。随着慢阻肺患者肺功能的日渐减退、营养不良的情况日益加重、呼吸肌功能的逐渐衰退及四肢功能障碍渐渐加大等诸多问题的出现，肺康复在COPD的疗效方面也越来越突出。中医肺康复治疗COPD的思维体现了“天人合一”的理念，又因耗费低、器材少、操作简便，易被大多数患者认可，且其改善肺功能的良好效果也是不容忽视的，同样有利于患者的康复。

1 现代医学的肺康复措施

1.1 呼吸训练COPD患者的膈肌长时间处在平坦且低于正常水平的位置，腹壁扩张，呼吸肌呈无力状态。所以，患者在平时呼吸的时候，膈肌难以正常提升，又因较为膨隆的肺弹性减弱导致不能正常收缩，因此患者只能进行病态呼吸(依赖辅助呼吸肌的低效率做功)。因此通过有效的呼吸训练不仅可以改善其呼吸肌的功能，还可以提高患者的通气量，减少患者因呼吸问题带来的不适感。国内研究[3]中,关于呼吸训练的频率及持续时间各有差异，多见训练频率为每天3次，每次20 min，训练大概180 d。其内容主要包括：①缩唇呼吸；②腹式呼吸；③瑜伽呼吸;④立式呼吸;⑤坐式呼吸等。并通过评估治疗前后患者肺功能(如：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、FEV1占预计值等)改善情况、患者生存质量变化[如：CAT评分、圣乔治呼吸问卷(SGQR)、健康状态问卷(SF-36)、日常生活活动能力量表(ADL评分)等]、呼吸困难改善程度(如：Borg评分、mMRC等)等来评定该干预方式是否有效。缩唇呼吸能有效避免呼出气体时的小气道狭窄和闭塞，让肺泡内的气体更容易排出，减少体内的残余气体量，让胸壁更具弹性和回缩力，让更多新鲜的空气可以摄入体内，以此缓解缺氧等症状。腹式呼吸能改变非正常的膈肌及胸壁运动，增加膈肌做功的效率，缓解气喘、气促、气短等呼吸困难的相关症状。瑜伽呼吸[4]有利于纠正患者错误的呼吸方式，帮助患者放松身心以及恢复体位，不仅可以提高患者的潮气量和肺活量，还可以减缓呼吸频率，更可以改善肺功能[5]。立式呼吸是指患者在身体处于直立位的状态下进行训练，吸气时双上肢举起，呼气时双上肢放下，连续做15次。坐式呼吸是指患者以盘腿的方式进行训练，保持挺胸状态，双手置于膝盖之上，然后进行深呼吸，在屏气 8 s 之后将气徐徐吐出，连续做15次。杨月红[6]将40例展开个体化呼吸康复锻炼的老年COPD患者，并与未经过个性化呼吸康复锻炼的患者进行比较，结果发现，经呼吸康复锻炼的患者的肺功能得到有效改善，呼吸锻炼依从性也有效提升。

1.2 运动训练运动训练在一定程度上可以增强患者的运动耐受能力和骨骼肌的力量，改善患者的症状以帮助其提高生活质量和水平。患者的生存质量及生活水平大幅下降，主因是运动耐受能力的减退，6 min步行试验(6MWT)可作为运动耐力的判断标准。引起患者运动耐力变差的原因包括通气功能受限、换气功能异常、呼吸肌功能不全等一种或几种因素相互作用的结果[7]。传统西药治疗只能解决部分问题，而患者运动能力的下降、生活质量不高等问题仍待解决。故运动训练可提升慢阻肺患者的运动耐受能力，减轻患者气喘、气短、气促等不适症状，尽可能地提升其生存质量和生活水平。根据患者自身情况，调整运动训练的强度、时间,间歇式、渐进式训练等运动方式均可选择，以患者不感心慌、气促为宜,严格按照“循序渐进、因人而异”的原则进行[8]。运动训练的主要内容有：①上肢的肢体训练；②下肢的肢体训练；③高强度间歇训练；④平地步行训练等。上肢训练在日常中较为普遍，慢阻肺患者在上肢运动时肩部的肌肉群对胸廓的作用是减弱的，故容易引起气短、气喘、气促等症状。提重物、手摇车等此类上肢训练可以增加患者胸肩部的肌肉力量，可通过6 min移圈试验(6PBRT)评估患者上肢活动耐力改善情况。李艳娇等[9]运用无支撑上肢锻炼(UAE)治疗COPD患者，对比仅接受常规护理干预的患者后，发现UAE能增强患者上肢活动耐受能力(用6PBRT评估)，缓解气喘、气促、气短等呼吸困难症状(用BDI评估)并改善生活质量(用CAT评分评估)。下肢运动通常可以帮助到下肢肌力较差的慢阻肺患者，这些患者下肢活动常受到限制，并且伴有不同程度的肌肉萎缩，此项训练可以帮助患者提升运动耐受能力、改善症状。下肢运动主要包括爬山、快速行走、骑自行车等，患者可以先通过尝试功率自行车或者活动平板来确定运动强度(运动强度常用最大能量代谢当量(MET)值和最高心率来确定)，蹬踏运动可作为卧床患者的相关替代性方案。使用功率自行车或步行训练是较为常用的方式。高强度间歇训练指的是在短时间且患者运动耐力允许的范围内多次进行强度相对较高的运动训练，并将强度相对较低或平静的训练项目安排在2次高强度训练之间进行。这种方式具有强调训练强度、增加训练间歇的特点，可以更好地帮助患者提升其自身的运动负荷。吴正琮等[10]将轻、中度COPD稳定期患者分别予以高强度有氧训练、低强度有氧训练及常规呼吸功能训练并进行比较，发现经高强度有氧训练后的患者可更好地改善肺功能及运动耐受能力。平地步行训练[11]是训练耐力的重要方式之一，在家庭肺康复中应用方便且疗效甚佳，可以提高患者生活质量和运动耐受的能力，患者在接受专业理疗师指导后进行家庭步行训练，步行速度及每天总步数是根据递增往返步行实验(Incremental shuttle walk test，ISWT)来制定的。栾育欣等[12]将运用了心肺运动康复训练来治疗COPD稳定期的患者与仅接受西医常规治疗的患者比较后发现，经过心肺运动康复训练后的患者，其FEV1%、LVEF、6MWT、生活质量各项指标、SAS评分比单纯只接受西医常规治疗的患者改善程度要明显很多，疾病复发率也降低了。

1.3 营养支持营养状况与COPD患者的关系密切。有研究显示[13]，慢阻肺患者出现营养不良的概率可达26%～71%。其营养不良的原因[14]主要包括能量摄入减少而消耗增加，感染、缺氧、焦虑等多因素造成。营养支持的方式包括了给营养不良或缺乏的患者予比例恰当且能量较高的营养物质。在饮食方面，因蛋白质中含脂肪和碳水化合物的成分相对较少，故将摄入蛋白质作为主要部分，这样可以有效减少二氧化碳的生成。对于不能进食大量主食的患者，“少食多餐”更适宜。在治疗慢阻肺的过程中，个体化的营养支持十分有效，却常被低估。对患者进行营养情况的全面评估，根据结果及实际自身情况，对慢阻肺急性加重患者实施个体差异化的肠内、肠外营养支持，对于临床上病情较为危重的患者，多以肠外营养作为主要方式，这样可以保证摄入的能量充足；对于稳定期患者则要尽可能口服进食。对于胃肠道营养吸收情况不能满足机体自身需求的患者，可以在短期内通过静脉予以适当的营养补充。补充适量的维生素、热量、蛋白质及脂肪均对患者的营养支持起到促进作用。血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、血红蛋白(HGB)及患者主观全面营养评定量表(PG-SGA)等指标可评定病患的营养状况。章海燕[15]对慢阻肺患者进行研究观察后得出，若坚持进行营养支持疗法，则营养情况及生活质量可得到较好的改善。

1.4 健康教育与心理干预因为 COPD 的病程较长，疾病反复发作易给患者造成心理、经济双重压力，因此，健康教育、心理干预在治疗中越来越受关注和重视。目前，大多数慢性肺系疾病的患者对自我管理的认识和水平都相对较低[16]。心理状态欠佳的患者在进行心理疏导之后，药效持续时间及依从性也得到了相应的提升，从而改善其生存质量和生活水平，降低因消极情绪和悲观心理导致的致残率，改变患者原有错误的认知。健康教育及心理干预的内容也包括了让患

者参与肺康复的全过程，了解防治疾病的相关内容(如：危险因素及药物的正确选择等)，还可采取分发健康教育传单、举办小讲座、有奖知识竞赛及电话、微信回访等多样化的方式。对于病情较为稳定的轻度患者可采取集中训练的方式；及时干预焦虑、抑郁情况较为严重的患者。症状自评量表(SCL-90)、焦虑(SAS)、抑郁(SDS)评分等相关指标可评估患者的心理状况。兰冰贝[17]将心理护理应用于干预老年COPD患者，发现经此项目干预后，患者的SCL-90得分及CAT评分均明显改善，因此，心理护理干预能有效改善心理及生活方面的情况。

2 中医肺康复治疗措施

2.1 传统健身运动“动以养生”是中医学早有的理念。中医健身运动的方式多种多样，其训练强度和时间,可参考现代医学肺康复的运动训练的强度及时间，其内容包含：太极拳、六字诀、八段锦、五禽戏等。太极拳是我国独有的运动形式，目前以简化的二十四式太极拳最常见，其动作以柔和、连续为特点，注重呼吸与运动合二为一，可在不影响呼吸的情况下又进行了运动训练，保证肺脏正常运行。潘怡等[18]将简化后的二十四式太极拳用于治疗COPD稳定期患者，治疗后发现，二十四式简化式太极拳可帮助患者改善生存质量、运动耐受能力、抑郁状态及肺功能情况。六字诀(主要是嘘、呵、呼、呬、吹、嘻六个字)作为有氧运动的一种，它需要将“运动”与“吐气发声”相配合，并分别与五脏和六腑相对应，经过此训练可调理相关脏腑、经络，以此祛病延年。史静卉等[19]将六字诀用于干预COPD稳定期患者，发现六字诀对患者肺功能的改善具有良好的效果。八段锦是传统导引功法的代表之一，其名首现于《夷坚志》，其行功方法在《道枢》《事林广记》等书中均有记载。八段锦对 COPD患者而言，优势[20]如下：可以改善肺功能、提高运动耐力，减少发作，改善生活质量等。五禽戏[21]是通过效仿“虎、鹿、熊、猿、鸟”类动物的形态及生活特点，结合人体经络、气血运行的中医理论知识，编成的一种导引健身术。其通过手势的变换，气血经脉的运行得到了加强，脏腑功能也得以调节，鸟戏的锻炼在加强呼吸肌群力量上效果显著。倪晓梅[22]将经五禽戏干预的COPD稳定期患者与仅接受西医常规治疗的患者对比，比较其情绪变化(用HAMA、HAMD评分评估)与生活质量(用SGRQ评分评估)的改善程度，结果示：五禽戏对患者情绪及生活质量的改善起到促进作用。

2.2 针灸推拿针灸推拿通过气血的运行、脏腑和四肢九窍的联络作用于人体的穴位、经络，起到治疗的效果，其具体措施包括：针刺、灸法、推拿。针刺是通过刺激穴位从而激发人体相应的经气,调整相应的脏腑功能,临床上常见刺法为毫针刺法，提插、捻转为常见行针手法，因此若与现代的康复技术相结合，可提升疾病的治疗效果。根据近5年关于针刺、COPD的相关文献记载[23]，慢阻肺的常用穴位包括肺俞、脾俞、肾俞、膻中、三阴交、中脘、列缺、丰隆、足三里、定喘、大椎、天枢、关元、尺泽等；针刺取穴多用主穴与配穴相结合的方式，根据主要症状或辨证分型选取主穴，再根据其伴随症状选取配穴。张蓝熙等[23]对近几年针刺治疗COPD的相关文献研究后发现，在COPD急性发作期，针刺作为一种辅助疗法，能够改善患者临床症状，降低病死率；在COPD稳定期时，针刺疗法可以减轻患者的不适症状、提高其运动耐受能力还有生活水平。灸法是指将被点燃的艾绒熏灼于人体肌表穴位的一种治疗方法，根据熏灼方式可分为直接灸与间接灸2种。另外，临床常见隔姜灸、隔盐灸、温针灸。灸法是指灸火和药物对人体的共同作用，以达到散寒除湿，疏经通络，活血行气，散结止痛。韩书勤[24]将益肺灸用于肺肾气虚型COPD患者，发现益肺灸可改善患者肺功能、血气分析及临床症状。推拿疗法是通过推、拿、按、摩、捏等不同方式，使患者舒筋通络、调整阴阳。陈钦等[25]对30例COPD稳定期的患者研究后发现，推拿治疗可改善患者的肺功能、呼吸困难的情况，还可增加其运动耐力。

2.3 穴位疗法穴位贴敷法、注射法、埋线法等均属于穴位疗法的范畴，且在治疗COPD上具有一定疗效。穴位贴敷是指通过贴、敷、填、熨帖等方式将一种或多种药物贴敷于穴位之上。以辨证选取穴位为主，亦可辅以阿是穴或经验穴等。穴位贴敷是通过中药的药效来刺激经络以调机体的气血经络来防治疾病。虞彬艳[26]将“三伏天”穴位贴敷应用于治疗寒痰阻肺型COPD稳定期患者，发现穴位贴敷能减少患者急性加重的频率，从而提高生存质量。穴位注射是根据不同的疾病、药性及穴位的作用，在选取的穴位中注入药物来防治疾病的一种方法。通过辨证来选取穴位或根据病患的阳性反应点选取穴位，通过此法给药，能增强药效以最大限度地防治疾病。梁翠芬[27]将穴位注射足三里运用于治疗COPD缓解期患者，发现经穴位注射

足三里的患者比仅接受西医常规治疗的患者改善肺功能、生活质量的程度更明显。穴位埋线是在选取的穴位中置入可吸收的外科缝线，通过该线刺激穴位以预防和治疗相关疾病，临床常选肌肉厚实的部位进行施术。穴位埋线用“线”代替“针”，作用时间较长，适用于慢性病[28]。远颖[29]通过Meta分析评价了穴位埋线治疗缓解期慢阻肺患者的有效性，结果显示：此法治疗COPD稳定期患者是有效的。

中医肺康复技术除了传统健身运动、针灸推拿、穴位疗法外，情志疗法、耳穴压豆、食疗、刮痧也属于其中一部分。

3 小结

COPD的常规西药治疗在慢阻肺急性加重时控制效果显著，而对于处在缓解期的患者而言，单纯西药治疗效果欠佳。无论是现代医学的肺康复还是中医肺康复，在治疗COPD方面各有千秋，前者通过标准化指南对病患给予个性化综合的肺康复训练；后者通过“整体观念”及“辨证论治”的思维理念，结合相对应的操作技术对患者实施因人而异的治疗方法，在帮助COPD患者进行康复方面，应当中西合璧、扬长避短，使疗效有一个突破。