精益管理在甲状腺穿刺预约流程优化中的应用

李广涵，李 颖，郭克科，高 鹏，张伟硕，涂 玲，张 波*

(中日友好医院 1.超声医学科；2.教育处；3.碧迪医疗器械(上海)有限公司，上海 200040； 4.中日友好医院 医务处；5.信息处，北京100029)

随着医疗技术的发展，超声在临床实践中发挥着越来越重要的作用。在甲状腺疾病的诊断和治疗中，超声是首选的检查手段，而甲状腺细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA) 是超声医学科优势项目，就诊患者数量多需要预约。与普通甲状腺超声检查不同，预约FNA的患者在穿刺前需要获得必要的化验结果，而且为了进一步提高穿刺的准确性，部分患者还会进行甲状腺超声造影检查。开单、缴费、预约归多个楼层、部门和窗口，导致流程繁琐复杂，患者花费时间久，行走距离长，容易出错，造成患者满意度低，同时也成为临床工作的限速环节。因此，针对这个问题，运用精细管理的方法进行研究，期望能够整合各个部门资源，提高甲状腺患者预约穿刺效率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年6月至9月，随机选择中日医院超声诊断科行甲状腺细针抽吸活检的患者，共100例。

1.2 方法

1.2.1 精益管理(lean management)方法：本研究采用精益管理中流程改善的重要工具 DMAIC，指定义(define)、 测量(measure)、 分析(analyze)、 改进(improve)、控制(control)5 个 阶段改进方法。

1.2.2 定义阶段：2019 年 6月由超声科、教育处、医务处和信息处等部门共同组成跨部门合作的精益管理小组，成员参加培训并形成项目计划书，深入临床一线，考察现有流程，绘制流程图。

1.2.3 测量阶段 ：确定指标的计算方法。测量指标包括：1)患者预约流程所耗费时间与行走距离：从患者确定要进行穿刺检查开始至患者完成整个预约流程为止。时间的截点由医院信息系统(hospital information system,HIS)系统记录或由服务台人工记录，患者办理穿刺预约所行走的距离及往返次数根据医院平面图计算而得。2)患者的满意度评分通过问卷调查表，分为1～5分，满分5分。3)根据患者投诉情况记录患者对于预约流程的投诉情况计算投诉率。

1.2.4 分析阶段

1.2.4.1 明确基线：项目小组随机收集了2019 年 6月 至 7月期间进行预约穿刺的患者50例，统计上述定义的指标。

1.2.4.2 分析原因 ：团队成员通过头脑风暴分析穿刺预约流程优化的可能方案，按相互关联性整理，形成鱼骨图(图1)。根据可行性及其影响，将所有的因素将其分级， 其中影响较大的因素主要在于：

图1 流程分析中绘制的鱼骨图Fig 1 Fishbone diagram drawn in process analysis

1)医保政策的错误解读：误认为1 d只能开2项检查，需要同一患者分2次开检查单2)信息化不完全：穿刺及造影项目未录入自助缴费系统，因此需去人工窗口排队缴费，且人工窗口离超声医学科较远，增加了患者的行走距离。针对这点，和信息处协商把所有项目改成自助缴费项目，其次在超声科内新增了一台自助缴费机。3)预约处的电脑存在硬件老化，反应慢，频繁死机，针对这点给服务台更换了新的电脑。4)关于提前领取造影剂、病理直接划价与更换诊室位置等提议，由于对流程优化意义不大或暂时无法实现，未纳入最终改进方案。

1.2.5 改进阶段：根据前期结果，2019年8月团队确定流程优化的改进方法，进行统一培训，并确定于 2019年 8月正式实施。

1.2.6 改进前的流程：根据患者来源不同流程有所区别，所有当日检查完毕后到超声科分诊台开验血检查，需要造影的患者还需要开造影药物。对于非北京市医保的患者可以同时在分诊台开甲状腺细针穿刺和超声造影检查的申请单，而北京医保且需要造影的患者则需要当天加挂1个号，取号后开超声造影检查。此外在穿刺日当天北京医保患者还需要加号取号才能开穿刺检查。每次加号，每次取号，开单以及缴费均需要患者往返以及排队1次，在缴费的时候还需要在人工窗口排队。

1.2.7 改进后流程为：检查日检查完毕后在分诊台即可开出所需要的其他检查，穿刺日当天只需报道不需要其他流程，完成一站式收费。并在预约台电脑中设置检查组套，一键完成之前需要多步骤人工操作的开单流程。

1.2.8 控制阶段：根据前期测量分析结果，团队建立并完善了以上规章制度和工作流程，明确了岗位人员职责，落实了相关培训，加强监督机制及环节质量控制。

1.3 统计学方法

2 结果

流程改进前50例患者为对照组，改进后50例患者为研究组，其中对照组患者中男性11例，女性39例，年龄为18～72岁，平均年龄(41.3±11.6)岁。研究组患者中，男性9例，女性41例，年龄为19～72岁，平均年龄为(44.5±12.1)岁，两组性别及平均年龄无差异。

研究组平均流程时间分别为(32.5±12.8)min显著低于对照组的(58.6±31.5)min(P<0.05)，改进后患者行走距离缩短或基本相同，排队次数大幅度减少(表1)。涉及超声科开检查申请单和缴费行走距离由149/78 m分别缩短至7 m(表2)。患者满意度明显上升(P<0.05)(表3)。

表1 对照组和研究组患者总行走距离(米)和排队次数Table 1 Total walking distance (meter,m) and queuing times of patients in control group and study group

表2 涉及超声医学科开检查申请单和缴费行走距离(米)Table 2 Examination application form and payment walking distance (m) of Ultrasound Medicine Department

3 讨论

目前几乎所有大型医院都面临着就诊患者多，检查与治疗难的问题，这个问题在超声科尤其明显[1]。由于传统医疗模式的制约，挂号、缴费以及开单都需要在人工窗口进行，使得候诊时间长，不同的窗口间需要患者多次往返，消耗的时间和需要行走的距离长，患者不知道下一步应该去哪办理手续，且经常面临需要排队的问题，部分患者插队询问以及要求提前办理等情况容易引发患者的不满和焦虑情绪，导致患者满意度下降，造成科室与患者间矛盾，降低医院口碑，降低患者及亲友再次选择该医院进行检查的概率。

表3 患者对穿刺预约流程的满意度分级以及评分表Table 3 Patient satisfaction rating and scoring table

患者满意度平均评分(分), 分为1～5分，满分5分;患者投诉及与分诊台冲突次数由对照组的3/50人次降为研究组的0/50人次;*P<0.05与对照组比较.

图2 对照组预约和穿刺流程图Fig 2 Appoitment (A) and puncture (B) day flow chart of control group

图3 研究组预约和穿刺流程图Fig 3 Appoitment (A) and puncture (B) day flow chart of study group

因此精益管理不仅仅是概念和原则，更是有效实现持续质量改进的工具[2]，可以有效地优化上述急切需要解决和优化的问题。这次改进使用精益管理方法进行流程改进，该方法的重点原则包括从根源处保证质量、 重新规划价值流程、确立标准化操作、 鼓励并尊重成员的专业能力、降低错误率以及提高流程的效率和质量[3-4]。

精益管理不仅仅涉及流程优化，更突出专业人员的能力及其价值[5]。在甲状腺穿刺预约的流程中涉及到超声科医师、分诊台工作人员，医务处，信息处、收费处等多个部门，其中许多方法需要相关专业人员的指导才能发现问题的所在，这是单凭个人或一个科室所不能完成的。现代医院作为复杂的综合体，包括多个专门性的职能机构或部门，在整个医疗的大流程中都至关重要，如果缺乏对患者医护程序的整体关注，浪费等问题就会趁虚而入[6]。此外信息化也是提高医院效率的重要途径，通过信息化可以涵盖预约流程中涉及到的多个方面，在门诊收费环节可有效的提高工作效率，做到一站式完成开单及收费等过程，减少患者不必要的环节，使收费环节更快的完成，同时可以减少人工操作的失误率，避免因此造成患者的不满，在保证医疗质量的情况下同时降低医院的经济效益损失与不必要的人工成本[7-8]。