微创通道下节段间经皮椎弓根螺钉内固定术并自体髂骨植骨治疗青年L5峡部裂

任大江，杜 培，赵晓峰，张志成，李 放

解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700

腰椎峡部裂的发生率，在一般人群中约为6%，男女比例为2∶1，而在反复进行腰椎过伸及旋转活动的青少年运动员中可达46%［1］。目前，国内对青年腰椎峡部裂的发生原因缺乏系统认识，因此治疗方法也缺乏统一标准。非手术治疗（如制动、支具等）对多数症状性峡部裂患者有效，部分非手术治疗无效的患者则需行手术治疗。腰椎峡部裂的手术治疗方法较多，如椎弓根螺钉-椎板钩内固定技术、后外侧融合技术、椎板螺钉技术及钢丝捆绑技术等，均取得了较为满意的临床效果［2-4］。但传统开放手术创伤较大，患者术后恢复时间较长。近年来，随着微创技术及理念的不断发展，微创治疗峡部裂成为可能。本院2013 年3 月—2015 年9 月采用微创通道下经皮椎弓根螺钉内固定术并自体髂骨植骨治疗青年L5峡部裂患者22 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者术前均行腰椎正侧位、动力位、双斜位X 线及MRI 检查，并在术前行双侧峡部1%利多卡因封闭，对腰痛来源进行鉴别诊断，如疼痛缓解率＞ 70%且第2 天症状再次出现则证实峡部裂为腰痛的责任病因。纳入标准：①影像学资料证实为L5单节段峡部裂，且无不稳、滑脱或椎间盘退行性变（依据Pfirrmann 椎间盘退行性变分级标准［5］确定为Ⅰ级和Ⅱ级）；②腰痛影响日常生活，峡部裂为腰痛的责任病因，非手术治疗时间≥6 个月且无效，无下肢麻木、放射性疼痛。排除标准：①合并脊柱发育畸形；②合并代谢性或自身免疫性疾病，如糖尿病，系统性红斑狼疮等。根据上述标准共纳入L5峡部裂患者22 例，男20 例、女2 例，年龄19 ～ 28（24.3±3.2）岁，腰痛6 ～ 28（11.2±4.7）个月。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取俯卧位，用C 形臂X 线机透视确定双侧手术节段上下椎弓根中心的体表投影并做标记。先沿一侧L5和S1椎弓根中心连线切开皮肤，长约3 cm，依次切开皮肤、皮下，显露并切开腰背筋膜，显露多裂肌及最长肌间隙，插入导杆并行逐级扩张后置入Quadrant 工作通道（美敦力，美国），使通道中心位于峡部裂处，再次透视确认节段无误。连接蛇形臂、光源系统，扩张工作通道充分显露手术节段峡部，切除峡部增生瘢痕组织，使用气动磨钻磨除峡部裂处硬化骨质，同时磨除邻近峡部的椎弓根下缘及椎板皮质骨直至骨面新鲜渗血。在同一切口内向外下方进行游离，显露同侧髂后上嵴，取松质骨并植入处理后的峡部。调整C 形臂X线机角度，使椎体终板前后缘保持重叠，常规使用经皮穿刺置钉法拧入4枚UPASS Ⅱ空心椎弓根螺钉（威高，中国），透视下放置连接棒并锁死螺帽固定。同法处理另外一侧峡部并置钉固定。术毕冲洗切口，切口内充分止血，不放置引流管，逐层缝合关闭切口，无菌敷料贴敷。

1.3 术后处理及观察指标

术后第3 天患者可佩戴支具离床活动，支具佩戴6 周。记录手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后3 d 复查腰椎正侧位X 线片确认螺钉位置良好。所有患者术后3、6、9 和12 个月行腰椎正侧位、动力位、双斜位X 线检查，术后6、9 和12 个月复查腰椎矢状位CT 重建，评价峡部植骨融合情况及腰椎活动度。在峡部矢状位CT 重建影像上观察到双侧峡部断端有连续骨小梁通过即认为峡部植骨融合。所有患者峡部愈合后取出内固定器，并行MRI 检查。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［6］评价患者腰痛改善情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，手术前后数据比较采用配对t检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。手术时间87 ～ 180 min，平均135.3 min；术中出血量35 ～ 120 mL，平均78.3 mL。所有患者随访6 ～ 36 个月，平均13.2 个月。22 例患者共44 处峡部裂，39 处植骨融合，植骨融合时间为6 ～ 12 个月，平均10.7个月；3例单侧未融合，1例双侧未融合，植骨融合率为88.6%。腰痛VAS 评分术前（7.00±0.84）分，末次随访时改善至（1.20±0.81）分。术前、术后6个月、内固定器取出后L5/S1椎间活动度分别为10.3°±2.4°，8.7°±3.0°和9.5°±2.8°。

1 例双侧峡部植骨不融合患者局部再次形成假关节，术后2 年给予手术翻修（峡部断端清理，自体髂骨峡部植骨，L5/S1椎弓根螺钉内固定），12 个月后愈合。1 例切口延迟愈合，其余患者切口均一期愈合。8 例患者存在髂骨供区疼痛，均在术后1周内缓解，3 个月后疼痛消失。所有患者术后MRI示无椎间盘退行性变加重征象。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

腰椎峡部将椎板与上关节突连接在一起，成为脊柱运动过程中的传递中轴，也是腰椎相对薄弱的部分，峡部断裂后可出现腰部疼痛，并向臀部及大腿后方放射。腰椎峡部裂的治疗目的是改善患者临床症状、恢复日常功能，可分为非手术和手术治疗，非手术治疗包括佩戴胸腰支具、物理治疗、限制活动、口服镇痛药物、肌肉训练等。有文献报道，在佩戴胸腰支具并制动3 个月后，青少年患者临床症状可缓解95%左右［7］。峡部裂经 6 个月非手术治疗仍有持续性腰痛，或影像学检查示椎间盘退行性变或椎体滑脱倾向时，可考虑进行手术治疗［8］。腰痛除可由峡部裂直接引起外，也可由腰椎失稳与椎间盘退行性变导致。为了更好地评价该手术治疗峡部裂的临床疗效，本研究将术前腰椎存在椎间盘退行性变征象的患者予以排除，同时在术前对所有患者采取双侧峡部封闭治疗，以确定峡部裂为腰痛的责任病因。

峡部裂手术治疗常用术式为节段间融合和节段内融合。节段内融合是指在峡部缺损处直接植骨进行修复，包括早期的Buck 关节突螺钉内固定术、改良Scott 法和椎弓根螺钉-椎板钩法。Buck 关节突螺钉直接穿过峡部断端，植骨量相对减少，不适用于椎板过薄或峡部过细的患者，且术后断钉发生率较高［9］。改良Scott 法（横突及棘突间钢丝捆扎技术）需对横突进行充分剥离和显露，创伤大，出血多，且钢丝对骨性结构存在切割作用，可导致横突骨折，预后不佳［10］。椎弓根螺钉-椎板钩法操作较为便利，采用节段内固定，并发症发生率较低，但存在椎板钩固定不确实的缺陷［11］。节段间融合通常指节段间内固定并峡部植骨或椎间植骨，椎间植骨需要对患椎及邻近椎体进行固定融合，损失了正常的运动节段，且创伤较大。

本研究采用微创通道下节段间椎弓根螺钉内固定术并自体髂骨峡部植骨治疗青年L5峡部裂，因手术需要处理的主要“靶点”为L5双侧峡部，通过双侧各3 cm的皮肤切口自Wiltse入路进入并放置微创通道，可以避免常规手术对椎旁肌的广泛剥离，尽可能减少手术对正常肌肉组织的干扰，同时可以借助通道良好的光源照射条件观察峡部断端的处理情况，有助于充分清除峡部增生瘢痕组织、硬化骨并做好植骨床准备。对于L5峡部裂手术而言，髂后上嵴取骨完全可以在同一切口内完成，在切口内向尾端偏向外侧行皮下游离，触摸到髂后上嵴位置后切开深筋膜及骨膜组织，就可方便地凿取松质骨备用。

本组22 例患者中，峡部植骨融合率为88.6%，平均融合时间为10.7 个月，虽比文献［12］报道的节段内平均融合时间略长（节段内固定可以更好地限制术后峡部相对滑动可能是融合时间略短的原因），但末次随访时腰痛VAS 评分较术前显著改善，表明该手术方法有效。1 例患者术后2 年双侧峡部植骨未融合可能与早期手术峡部处理不彻底、植骨量不充分和术后过早参加体力活动有关。

峡部裂直接修复主要用于无腰椎节段性不稳、MRI显示椎间盘退行性变较轻的年轻患者。Kim等［13］提出峡部裂直接修复的适应证：①年龄＜ 30 岁；②无坐骨神经痛，且非手术治疗＞ 6 个月腰痛仍无缓解；③腰椎MRI 提示无椎间盘退行性变；④过伸过屈位X 线片示无腰椎不稳。本研究选取的患者术前腰椎MRI 证实无椎间盘退行性变；采用节段间椎弓根螺钉固定直至峡部融合后取出内固定器，复查腰椎MRI 示所有患者椎间盘均未出现退行性变征象；同时对比患者术前及峡部愈合后腰椎动力位X 线片，可见L5/S1节段活动度基本相同，这也证实了节段间椎弓根螺钉内固定对患者L5/S1椎间盘及活动度短期内并无影响。

综上所述，微创通道下节段间椎弓根螺钉内固定术并自体髂骨峡部植骨治疗青年峡部裂可获得良好的临床疗效。微创技术减少了手术相关组织创伤，出血量更少，可促进患者早期恢复。但本研究纳入病例较少，故该技术的临床价值尚需更多的病例对照研究来证实。