改良皮下注射法对依诺肝素钠不良反应的影响效果观察

赵昱萌

依诺肝素钠是由普通肝素通过裂解而生成的一种低分子量肝素(LMWH)，其抗血栓活性优于肝素，具有生物利用度高、抗凝效果肯定、抗血栓作用强等优点，是临床上用于预防和治疗深静脉血栓或肺栓塞的抗凝血剂[1]。在监护ICU中，静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的严重并发症，也是导致ICU患者死亡的重要原因之一，因此，在ICU中依诺肝素钠被普遍应用于预防静脉血栓形成。皮下注射为该药最常用的给药方式，但在临床使用过程中，依诺肝素钠注射部位易出现皮下出血、疼痛、瘀斑及硬结等不良反应，不仅给患者带来身心痛苦，而且容易降低患者对护理人员的信任，严重影响患者治疗的依从性[2]。本资料在使用改良方法注射依诺肝素钠后，通过对患者的皮下出血与疼痛发生情况的观察，以期为临床上采用更为合适的注射方法，进一步降低依诺肝素钠注射后的不良反应发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年5月收住本院ICU，并使用依诺肝素钠皮下注射预防VTE的患者为研究对象。以患者入院日期的单、双日为据，将97例患者随机分为试验组与对照组。其中：试验组51例，男28例，女23例，年龄21～78(60.23)岁；对照组46例，男25例，女21例，年龄23～76(57.06)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)无低分子肝素过敏史；(3)血小板计数、凝血4项检查正常；(4)腹部注射区域皮肤无红斑、瘢痕、破损、皮疹等异常情况；(5)使用非预装式注射用依诺肝素钠(成都百裕制药股份有限公司生产)，剂量4 000 Axa IU，每日注射1次，连续注射≥3天。排除标准：(1)1月内进行溶栓治疗者；(2)依从性差、语言表达不清、认知功能障碍者；(3)腹部同时注射其它药物者；(4)有血液系统疾病及其它疾病影响凝血功能者。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 本资料使用的非预装式注射用依诺肝素钠为白色疏松块状物，注射前先使用1 mL一次性无菌注射器抽吸0.9%氯化钠注射液0.5 mL，注入依诺肝素钠西林瓶中，使其充分溶解后完成药液配置。根据文献[2-4]报道方法，选取腹部为注射部位，患者取屈膝仰卧位，使腹部充分放松。以肚脐为中心，将腹部分为4个象限，按顺时针方向每次进行轮换注射。注射时避开脐周2 cm，选取脐部上下5 cm、左右10 cm的范围区域进行，每个注射部位间隔2 cm以上，注射后使用象限表进行记录。注射时根据患者腹部皮下脂肪厚薄程度，使用拇指、食指及中指将患者局部皮肤捏起3～5 cm皱褶后，在最高点以90°垂直进针，深度为0.5～1 cm，体瘦者酌情相应减少进针深度。对照组使用常规注射法，注射时先将注射器内空气排尽，推注时间为30 s，推注结束后直接拔针。试验组采用改良注射法，配置完药液后使用留置气泡技术，在注射器内预留0.1 mL空气并弹至针栓处，重新换用1 mL注射器针头；推注时间为10 s，停留10 s后拔针，然后再观察10 s；无出血则不按压，如有出血者，使患者保持注射体位，用干棉签轻压注射部位3 min，力度以皮肤下陷1 cm为宜。同时，对试验组患者实行护理干预，在注射前、中、后分别给予心理疏导，向患者介绍药物作用、注射方法和注意事项等情况，并严格按无菌技术要求执行操作，注射过程中注意避开皮肤破损、硬结及手术瘢痕处。

1.3 观察指标 (1)疼痛发生：注射结束按压3 min后，采用疼痛数字评分法(NRS)[5]对患者进行疼痛评估，共分4个等级，其中0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。(2)皮下出血：注射24 h后，于下一次注射前观察注射部位皮下出血情况，用标尺测量注射皮肤部位青紫或淤血范围的最长宽度作为出血直径，直径<0.5 cm为无出血，直径0.5～1.0 cm为轻度出血；直径1.1～2.0 cm为中度出血；直径>2.0 cm为重度出血[6]。(3)护理满意度：采用医院自制护理满意度量表，对护理操作过程中患者出现问题解决的及时性与解决程度、护理人员的服务态度、服务技术及护理结果进行评分，满分为100 分。<80分为不满意，80～90分为基本满意，>90分为满意。满意度=满意例数(满意+基本满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以n，%表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者注射部位疼痛程度比较 使用改良方法注射后，对照组患者疼痛发生率为80.43%(37/46)，试验组为58.82%(30/51)，试验组疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者注射部位疼痛程度比较

2.2 2组患者皮下出血发生情况比较 对照组患者注射后皮下出血发生率为65.22%(30/46)，试验组皮下出血发生率为43.14%(22/51)，试验组患者皮下出血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者皮下出血发生情况比较

2.3 2组患者护理满意度比较 试验组患者对改良注射法的护理满意度为93.48%(43/46)，高于对照组的76.47%(39/51)，差异有统计学意义(χ2=5.35，P<0.05)。

3 讨论

ICU收住患者病情较为危重，住院周期相对较长，由于长期卧床、心肺功能衰竭、呼吸末正压通气以及镇静和肌松药物的使用等多方面因素影响，患者VTE发病率较高，因此，大部分患者需要使用低分子量肝素预防下肢DVT形成。依诺肝素钠能够有效地抑制血栓形成，且作用较为持久，是ICU临床常用的预防和治疗静脉血栓及栓塞性疾病的抗凝药物。由于其抗凝作用，注射后引起局部疼痛、皮下出血等不良反应发生率较高，易造成患者心理紧张，严重影响患者治疗效果和对护理操作的满意度。

研究[7]发现，依诺肝素钠不良反应的发生与注射体位及部位、注射器内是否预留空气、进针的角度与方法、药液推注时间、拔针前是否停留等注射过程以及注射后的按压时间和深度、注射部位轮换不合理等因素有较大的关联性。在试验过程中，本资料对药液配置及其它的相关技术操作进行了统一规范和影响因素控制，通过使用改良方法注射非预装式注射用依诺肝素钠后的不良反应观察，结果显示，试验组患者的疼痛发生率、轻度疼痛发生率与皮下出血发生率、重度皮下出血发生率均低于对照组，表明采用改良皮下注射法能有效降低依诺肝素钠使用后疼痛和皮下出血的发生率，对轻度疼痛、重度皮下出血的发生具有一定的预防和减轻作用，试验组患者对改良注射法的护理满意度高于对照组。有研究[8-10]表明LMWH对注射点的血管凝血有一定影响，如果按一般注射方法在注射前将空针中的预留空气排尽，容易使LMWH药液附着于针尖和针头外而引起注射处的毛细血管损伤，导致注射点处局部皮下出血。采用留置气泡技术可使患者疼痛减轻、皮下淤斑减少，推注时间为30 s或推注时间10 s，停留10 s再拔针的方法可明显减少皮下出血的发生。本资料使用的非预装式注射用依诺肝素钠改良注射法，应用留置气泡技术并于注射前更换针头，既可避免药液配置过程中因针头刺破瓶塞后变钝所造成的穿刺疼痛感增强，同时也能减少药液随针头带入皮下毛细血管或组织后引起出血的可能性。注射前预留在针栓处的0.1 mL空气，穿刺后正好填充在针头内，使药液能够完全进入皮下组织，确保了注射剂量的准确性，同时也可扩张局部皮下组织空间，减少因药液附着于针尖和针头外所引起的注射处毛细血管损伤。停留10 s再拔针可有效防止拔针过程中及拔针后药液沿注射针孔返流、外溢，形成残留后渗入毛细血管产生局部刺激，增加患者疼痛和注射部位皮下出血等不良反应的发生率。

对于注射后是否需要对穿刺点进行按压及按压时间均存在较大争议。袁慧[11]认为拔针后使用棉签按压，会使药液对局部产生更大的刺激与挤压，可能会将部分药液挤压到受损伤的毛细血管周围，若按压力度过大或压迫时间过长，容易导致毛细血管壁破裂和引起药液外渗，从而产生局部皮下淤血。但有研究[3]指出，按压时间越长，皮下出血发生率会有所下降，但压迫时间长会增加护士无效工作时间，降低执行率，如指导患者或家属自己按压，会因时间和力度难掌握而易引起相反结果，建议按压时间应控制为最少3 min，按压深度为皮肤下陷1 cm左右最佳。因此，笔者在本资料中采取推注时间10 s，拔针后观察10 s，无出血者不按压的方法，并参照正常全血凝固时间为80～120 s标准，将按压时间定为3 min，按压深度为1 cm，结果不仅减少了患者使用非预装式注射用依诺肝素钠后疼痛和皮下淤血现象的发生，而且使整个注射过程中用时相对缩短，更适于护士临床实际操作，使护士执行率得到保证，同时在注射过程中予以心理疏导，告知患者关于药物注射的注意事项等情况，通过实施护理干预，患者的依从性和护理满意度均得到提高。