解剖性肝切除术治疗外伤性肝破裂患者的疗效及安全性分析

王世成，王大鹏

肝脏为人体内最大实质性脏器，且质地较脆软，是外伤中易受伤实质性脏器之一。肝破裂常伴随腹腔、盆骨、颅脑、胸腔等其他脏器损伤，导致患者死亡危险较大，可高达15%～35%[1-2]。外伤造成内脏损伤中，肝破裂是第三位外伤性内脏损伤，位于小肠、脾脏外伤之后，占所有腹部损伤疾病10%～15%[3]。目前临床对于外伤性肝破裂常采用手术治疗，但手术的风险较高，因此选择何种术式治疗显得至关重要。相关研究[4-5]指出，采取解剖性肝切除术治疗能有效控制肝破裂内出血状况，避免出血综合征等不良情况发生。本资料回顾性选取61例外伤性肝破裂患者，旨在探讨解剖性肝切除术的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016年1月—2019年11月外伤性肝破裂患者61例，其中31例患者采用解剖性肝切除术治疗为研究组，30例患者采用一期确定性手术治疗为对照组。研究组男17例，女14例；年龄21～58(39.57±8.12)岁；损伤严重程度评分(ISS)45～56(49.97±2.03)分；AAST-OIS分级：Ⅲ级15例，Ⅳ级8例，Ⅴ级8例；致伤原因：车祸伤8例，锐器伤13例，坠落伤10例。对照组男16例，女14例；年龄20～59(38.95±8.74)岁；ISS评分42～54(49.10±2.36)分；AAST-OIS分级：Ⅲ级14例，Ⅳ级7例，Ⅴ级9例；致伤原因：车祸伤7例，锐器伤14例，坠落伤9例。2组患者一般资料(年龄、性别、ISS评分、致伤原因、AAST-OIS分级)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)B超或CT检查确诊；(2)AAST-OIS分级Ⅲ～Ⅴ级；(3)局部肝组织严重毁损；(4)伤及肝内主要血管、胆管。排除标准：(1)原发性心、肺、肝、肾疾病；(2)合并其他严重慢性疾病者。

1.3 方法 2组患者入院后快速判断意识状态，严密监测生命体征，开放2条及以上静脉通道，同时保持呼吸道通畅，必要时可行气管插管。

1.3.1 对照组 采用一期确定性手术治疗。其中7例采用不规则肝叶切除+肝动脉结扎术，8例采取单纯破裂修补术，8例采用肝破裂修补+肝动脉结扎术，7例采用不规则肝叶切除术+肝破裂修补术。

1.3.2 研究组 采用解剖性肝切除术治疗，根据肝破裂大小、位置选择右侧肋缘下或“人”字形切口，初步详细探查肝脏、病灶情况，仔细游离处理肝周韧带，充分暴露病侧肝脏，根据肝切除范围，分离、结扎、切断需要切除部分出入血管、胆管，根据解剖平面以超声刀切除区段肝脏，结扎切断较大管道，局部缝扎止血处理，后以大网膜明胶海绵填塞止血等。

1.3.3 术后处理 保护如心、肾、肺、脑等重要脏器功能，进行体温、液体复苏，机械通气，控制感染，纠正酸中毒，改善凝血功能。

1.4 观察指标 (1)比较2组治疗成功率。(2)比较2组手术指标，包括手术时间、出血量。(3)比较2组术后恢复指标，包括术后住院时间、乳酸清除时间、凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血活酶时间(APTT)恢复时间、体温恢复时间。(4)比较2组并发症(胆瘘、肝脓肿、腹腔感染、肺部感染)发生率。

2 结果

2.1 2组患者治疗成功率比较 研究组治疗成功30例，1例因多脏器衰竭死亡；对照组治疗成功21例，4例因多脏器衰竭死亡，3例因脑挫裂伤死亡，2例因中毒性休克死亡。研究组治疗成功率为96.77%(30/31)，高于对照组的70.00%(21/30)，差异有统计学意义(χ2=6.140，P=0.013)。

2.2 2组患者手术相关指标比较 研究组手术时间短于对照组，出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.3 2组患者术后恢复指标比较 研究组乳酸清除时间、PT与APTT恢复时间、体温恢复时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复指标比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

机体肝脏组织中存在丰富血管，对于机体解毒、消化、凝血功能有着重要作用，外力作用极易致肝脏破裂出血，引发严重后果。近年，外伤性肝破裂发生率呈升高趋势，若肝脏组织受到严重创伤时，再次行常规手术治疗，则易引起诸多不良情况发生[6]。解剖性肝切除术具有快捷、简单等特点，有助于初步对肝破裂进行处理[7]。本资料研究组治疗成功率达96.77%，显著高于对照组，仅1例因多脏器衰竭死亡，且手术时间、乳酸清除时间、PT与APTT恢复时间、体温恢复时间均明显短于对照组，出血量显著少于对照组，表明解剖性肝切除术治疗外伤性肝破裂效果显著，能缩短手术时间，减少出血量，促进术后恢复。解剖性肝切除术中采用大网膜止血能达到良好吸收效果，提高免疫功能，且存在丰富血管网、再血管化功能、生物膜特征较佳的特点[8]。相关研究[9]指出，解剖性肝切除术的止血意识，有助于减少休克三联征对机体造成不良影响，为后续手术治疗争取时间，有利于降低病死率。

本资料中，研究组并发症发生率6.67%与对照组19.05%相比，差异不显著，可能与选例较少、并发症发生由生命体征状况、出血量等多方面原因造成有关。此外，行解剖性肝切除术治疗时应根据肝脏分段行肝切除，包括单肝段切除、多肝段切除，彻底清除失活肝组织、结扎破裂血管，减少出血、胆漏等[10]。当多个或一个肝叶或肝段位发生严重损伤时，可采取解剖性肝切除术治疗，能切除已无血供或者接近脱落的破损肝实质所在肝叶、或段、亚段组织，肝静脉平面为切肝平面，结扎、缝扎或者修复平面上肝内血管、胆管损伤，能有效防止术后肝实质坏死感染致肝内脓肿情况。

综上可知，解剖性肝切除术治疗外伤性肝破裂患者效果显著，能缩短手术时间，减少出血量，促进术后恢复，且安全性高，值得推广。