经胸壁入路腔镜术与低位小切口切除术治疗良性甲状腺肿瘤的效果及术后美观评价

张红涛

甲状腺良性肿瘤是一种较为常见的普外科疾病，多发生于中青年患者，部分患者自觉随着吞咽活动出现声音嘶哑、吞咽困难等症状，虽未危及生命，但对患者的生活质量及生活习惯有一定影响。良性甲状腺肿瘤包括甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿[1]。临床上常采用经颈前弧形切口甲状腺肿瘤切除术、小切口切除术外科术式，传统的外科切除术对颈部组织损伤大、切口长，不符合当前人们的审美要求[2]，经不断术式的改良，本院目前较为常用的2种术式为经胸壁入路的腔镜术以及低位小切口切除术。2种术式均具有适应证广、易推广、手术效果好的优点[3-4]，尚未比较两种术式的术后美观效果，现以84例实施甲状腺肿瘤切除术患者为研究对象，分析以上两种术式的优缺点，为术式的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2019年5月收治的84例良性甲状腺肿瘤患者为研究对象，依据随机数字表法分为观察组与对照组，每组42例。观察组男14例，女28例，平均年龄(23.7±5.4)岁，肿瘤直径(22.6±3.5)mm；甲状腺肿瘤16例，囊肿26例；对照组男11例，女31例，平均年龄(25.4±6.5)岁，肿瘤直径(21.5±3.2)mm。纳入标准：(1)均经影像学及病理学检查确诊为良性甲状腺肿瘤；(2)双侧甲状腺肿块或峡部肿块的总数≤3枚，肿块最大直径≤3 cm；(3)参与研究的患者年龄≤75岁；(4)患者均同意本次研究且签署相关知情同意书。排除标准：(1)合并甲状腺癌；(2)严重的内分泌系统疾病；(3)既往颈部手术史；(4)合并药物过敏、肝肾功能障碍或血液系统疾病。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用低位小切口手术：术前常规检查FT3、FT4、TSH，积极完善术前准备，采用颈丛麻醉，患者仰卧位，肩部垫高头后仰，取胸骨正中颈前部约1.5 cm处同时顺着皮纹方向行3～6 cm切口，从皮肤一直切开至颈阔肌，充分分离皮瓣，切开颈白线、甲状腺外科被膜，游离线叶前外侧，随后在甲状腺下端游离，注意术中确定喉返神经部分，实施甲状腺下动脉结扎，游离喉返神经后分离线叶后侧，解剖甲状腺上极，电凝止血。观察组采用经胸壁入路腔镜术：术前准备同上，患者实施全身麻醉，协助患者取仰卧位后，在患者两乳头中间的正中点位置行1～1.5 cm的切口，置入Trocar，建立二氧化碳气腹，气腹压为6～8 mmHg，于左右侧乳晕内上缘行两个长约0.5、0.4 cm的切口，置入套管鞘及手术器械。充分暴露胸锁乳突肌，纵行切开颈白线，剥开甲状腺被膜，观察甲状腺病变处的程度实施甲状腺全切或甲状腺次全切除术。注意行甲状腺次全切术时应紧贴甲状腺被膜离断患侧腺叶，先游离腺叶上的肿瘤组织至腺叶表面再切除，最后置放引流管、关闭切口。

1.3 观察指标 比较2组患者手术时长、住院时间、切口总长、总医疗费用，出院时发放瘢痕满意度调查表，问卷调查内容包括接诊护士满意度、术后护理满意度、瘢痕满意度、手术时效满意度等内容，问卷调查总分50分，总分值在45～50分为满意，35～45分表示尚可，≤35分表示一般。总满意度=满意率+尚可率。统计2组患者术后并发症，包括喉返神经、甲状旁腺损伤情况。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 观察组切口总长均低于对照组，总医疗费、手术时长用高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，2组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者总满意度比较 观察组患者满意度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者总满意度比较

2.3 2组患者并发症发生情况比较 2组患者伤口均一期愈合，无声音嘶哑、饮水呛咳、四肢麻木等喉返神经损伤表现，对照组1例切口红肿，随诊可见瘢痕红肿、凸出，其余患者瘢痕均纤细，无凸出。

3 讨论

甲状腺良性肿瘤主要症状为喉部圆形或椭圆形肿块，且多为体检时发现，少数患者可能诱发甲状腺功能亢进继而发生恶性病变，临床常通过外科手术切除肿瘤组织作为首选方案[5]。传统的甲状腺手术切口位于颈前部，且切口长达5～8 cm长，美容效果不佳，有研究[6-7]认为，颈部瘢痕影响美观的原因如下：(1)颈部切口过高，瘢痕难遮盖；(2)瘢痕体质者的皮肤对合能力欠佳导致瘢痕过大；(3)分层缝合技术欠妥，吞咽时瘢痕上下移动。针对上述影响术后美观效果的因素，随着医学不断发展，临床在手术切口、入路方式、微创术式等方面取得较大进展[8]。众多研究者提出低位小切口甲状腺手术。

1996年美国学者首次在腔镜下实施甲状旁腺次全切除术，我国直至2002年引入腔镜辅助下颈部单一小切口入路的甲状旁腺切除术，微创术治疗甲状腺肿瘤开始在国内发展[9]。相比传统术式，腔镜技术使得术野暴露更加清晰，尤其是处理线体上极血管、喉返神经时优势明显，同时术中还可探查病变情况，明确病变范围，如需中转开放手术只需将切口延长即可。该术式的入路手术切口一般选择胸骨柄上方，如患者的肿瘤位于腺体上极点，切口位置可适当上移3～4 cm，术中主要操作与传统外科手术无明显区别，但低位小切口术中无需切断颈前肌群，颈前静脉亦无需结扎，因游离范围变小，减少颈部不必要损伤，术后不会发生黏连而影响颈前肌群的运动功能，患者做吞咽动作时也不会出现瘢痕上下移动情况，此术式对主刀医师的操作技巧要求较高，尤其是腺体中上、下极血管的处理及保护喉返神经方面尤其重要[10]。

相比之下，经胸壁入路腔镜手术的切口在乳房上端，避开颈部，大幅度改善术后瘢痕的美观效果，但腔镜甲状腺术的时长通常要比常规手术耗时长，因超声刀能电凝止血，术中对血管进行切、凝操作时注意钳夹组织的力度，同时注意避免刀头向甲状腺旁腺、喉返神经及气管，减少热传递引起的损伤，尽可能保护各组织、器官的功能[11]。因2种术式各有优缺点，本资料将二者进行比较，分析其手术效果及瘢痕美观效果，结果显示观察组的切口总长显著低于对照组，但是总医疗费用、手术时长显著高于对照组。经胸壁入路腔镜术需进行皮下广泛分离，且主刀医师需关注超声刀切、凝情况，注意保护喉返神经等操作，因此手术时间相对低位小切口术较长，但腔镜术切口小、损伤小的优势十分明显。比较2组患者术后瘢痕美观满意度，显示观察组的满意评分显著优于对照组，这与腔镜术的入路方式、切口选择密切相关，提示经胸壁入路腔镜下甲状腺切除术能够有效保证手术疗效，同时具有良好的瘢痕美观效果。

有研究[12]提出，实施经胸壁入路腔镜手术患者需严格把握相关手术的适应证，术前需完善超声、CT等检查，明确肿块的大小、位置，肿瘤最大直径应≤3 cm，且结节所在腺叶体积应<25 mL；另外，应以患者家庭良好的经济条件以及术者对超声刀、腔镜的应用技术良好为前提。本资料中亦提示经胸壁入路腔镜下实施甲状腺囊肿切除术的医疗费用高于低位小切口术，但患者的住院天数并无明显差异，小切口甲状腺切除术无需离断颈前肌群，肌肉断面少，因而发生粘连可能性少，同时“囊内分离”有效避免损伤喉返神经和甲状旁腺，在传统外科手术的基础上改良后，该术式对人体的创伤明显减少，因此患者的住院时间并无明显影响，术后仅1例患者出现瘢痕红肿，随访后发现瘢痕凸出，美观效果较差，可能与术后护理不当、瘢痕体质有关，但其余患者的瘢痕美观效果良好。

综上所述，低位小切口手术技术掌握、普及，且切口瘢痕较小，手术花费少，在腔镜未普及的基层医院可进行推广；经胸壁入路腔镜术价格虽略为昂贵，但提供的视野更加清晰，且有效满足患者对瘢痕美容的要求，适用于适应证明确的年轻女性。无论采取何种术式均需注意喉返神经入喉处、与甲状腺下动脉交叉处、甲状腺下极三处，避免损伤喉返神经、喉上神经。