血管内介入栓塞与开颅夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤的临床疗效和安全性

欧阳新

颅内动脉瘤起病隐匿，病情危急，破裂出血风险高，临床需选择合适术式以改善预后[1-2]。目前，针对破裂颅内动脉瘤的主要术式以开颅夹闭术和血管内介入动脉瘤栓塞术为主，但临床关于2种术式的选择标准尚无明确定论[3-4]。本文现针对以上问题，回顾性分析86例颅内动脉瘤患者资料，探讨上述2种术式的临床疗效及对血清脑损伤标志物水平、术后并发症及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年7月在本院神经外科收治的颅内动脉瘤破裂出血患者86例，按照不同术式进行分组，将实施血管内介入栓塞治疗患者54例纳入观察组，实施开颅夹闭术治疗患者32例纳入对照组，所有患者72 h内完成诊断和治疗。

纳入标准：术前经颅脑CT血管成像(CTA)或MR血管成像(MRA)显示为单发动脉瘤，且呈囊状、破裂状者；Hunt-Hess分级为Ⅲ～V级者；符合血管内介入栓塞术或开颅夹闭术的适应症者；年龄在18～65岁者；签署手术知情同意者。排除标准：经颅脑MRA或CTA显示夹层动脉瘤、动脉瘤最大径长≥25 mm、梭形动脉瘤、假性动脉瘤、血泡样动脉瘤及多发动脉瘤者；传染性疾病者；因烟雾病、颅内动静脉畸形等因素需进行本试验术式以外治疗者；合并多脏器功能衰竭者；妊娠、哺乳期者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；复发性颅内动脉瘤者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均给予对症治疗，具体包括减轻脑血管痉挛、纠正水电解紊乱及酸碱度失衡、控制血压在正常水平、补液、降颅内压及机械通气治疗等。全麻下，手术入路由动脉瘤位置和载瘤动脉关系情况决定不同手术入路。(1)血管内介入动脉瘤栓塞术：全身肝素化2 h后，做颈动脉穿刺处理，将5F或6F导引导管引入同侧股动脉，以DSA结果调整术区最佳操作角度，借助路径图指引，于动脉瘤内中、外1/3处将塑型后的微导管前端置入，根据动脉瘤位置选择不同型号的弹簧圈(MieroPlex弹簧圈系统)进行动脉瘤内填塞处理，填塞后松驰导管，确定导管稳定后再解脱导管。操作过程中，依据造影结果最大限度保证弹簧圈致密填塞动脉瘤腔，直至动脉瘤腔全部消失为宜。术后，穿刺部位给予沙袋压迫止血，给予尼莫地平注射液微量泵滴注治疗，24 h卧床制动。(2)颅内夹闭术：针对大脑中动脉瘤和Willis环动脉瘤选择经侧裂入路，针对胼周动脉瘤选择冠状切口经纵裂入路，手术切口在7～8 cm，在显微镜下将颈内动脉池、视交叉池解剖，引流脑脊液减压，明确动脉瘤与载瘤动脉关系，控制性低血压在12/8 kPa左右，剥离血凝块，强负压吸除喷涌的动脉血，暴露瘤颈破裂口约6 mm。以临时瘤夹临时夹闭血流并控制跨壁血压，调整动脉瘤夹位置直至动脉瘤完全夹闭为宜。针对颅内水肿较严重者则给予去骨瓣减压术治疗，常规止血后，逐层缝合脑膜、头皮。术后常规给予尼莫地平注射液静脉泵注治疗1～2周，并进行腰穿放出血性脑脊液处理，以预防脑血管痉挛。术后密切监测2组患者的生命体征和神经功能变化，给予积极抗感染、脱水降颅压等治疗，对症给予腰穿引流、检测脑脊液处理。

1.3 观察指标 比较2组患者手术相关指标(手术时间、住院时间及完全栓塞或夹闭率等)。采集2组患者术前及术后静脉血，以酶联免疫吸附法测定血清星形胶质源性蛋白(S100B)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。采用格拉斯哥预后评分(COS)判断2组患者治疗后的预后情况，以1～2分记为死亡或植物生存，以3分记为重度残疾，4～5分记为轻度残疾或轻度缺陷。比较观察2组患者术后并发症情况。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 观察组的手术时间和住院时间短于对照组(P<0.05)，2组患者完全栓塞或夹闭率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者术前及术后24 h血清脑损伤指标比较 术后24 h，2组患者的血清S100B、NSE水平高于术前(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前及术后24 h血清脑损伤指标比较

2.3 2组患者COS评分及预后分级情况比较 2组患者治疗后的COS评分及预后分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者COS评分及预后分级情况比较

2.4 2组患者术后并发症发生率比较 2组患者术后血管痉挛、破裂再出血、脑积水及脑梗死的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

颅内动脉瘤患者虽可带瘤生存多年，但瘤体一旦发生破裂可造成脑积血、血管痉挛及再出血事件发生，且病情发展骤急，致残致死极高，且伴有严重后遗症，不利于患者预后[5-6]。外科手术治疗已成为治疗破裂颅内动脉瘤的主流手段，其中开颅夹闭术治疗效果明确，能有效清除蛛网膜下腔积血和颅内血肿，有效预防动脉瘤再次破裂出血风险，动脉瘤颈夹闭率高，但由于开颅操作创伤大，手术操作难度大，术后并发症多，加之针对颅内深部动脉瘤治疗受限于术区暴露面积，从而影响整体治疗效果[7]。随着栓塞技术、介入技术的日益发展，可脱性弹簧圈的问世，血管内介入栓塞术的适应证得以扩大，术式安全性得以提高，因微创特点，几乎能避免对Willis环的破坏和对代偿路径的干扰，减少对脑组织、血管及神经的损伤程度，患者接纳度高[8-9]。本文回顾性分析54例采用血管内介入栓塞术的破裂颅内动脉瘤病例资料(观察组)，其手术时间及住院时间均显著短于32例采用开颅夹闭术的同病病例(对照组)，观察组的完全栓塞率虽略低于对照组，但结果差异不显著，提示上述两种术式疗效相当，但血管内介入栓塞术可缩短手术时间和住院时间，与苏优勒等[10]报道结果相一致。

本资料结果发现，观察组术后24 h的血清S100B、NSE水平升高幅度较对照组更小。S100B、NSE属于典型的脑损伤标志物，在正常生理状态下极少存在于机体循环血中，一旦脑组织出现损伤，上述指标呈高水平表达[12-13]。由此可提示血管内介入栓塞术能减轻破裂颅内动脉瘤患者的脑损伤程度，效果优于开颅夹闭术。分析原因可能在于，血管介入栓塞术因微创的优势，无需开颅即可探查到颅内目标血管，能有效降低脑组织及周围正常血管损伤程度，避免因开颅对血管神经的强烈刺激，从而有效降低血清S100B、NSE水平[10,14]。其次，本文中2组术后并发症情况和预后结果比较，并不具有明显差异，此结果与时雷[15]报道结果相一致。

鉴于以上结果，血管内介入栓塞术和开颅夹闭术治疗破裂颅内动脉瘤的临床疗效相当，各有优势，其中血管内介入栓塞术缩短手术操作时间，对脑组织、血管及神经刺激小，可促进患者早期康复，可作为首选术式。