经皮椎弓根微创手术对脊柱骨折患者神经功能及生存质量的影响

路绪超，朱贤友，石志伟，胡昊天，王博

脊柱骨折主要是因交通意外或高处坠落等外力作用，以致胸及腰椎部位发生骨折，胸腰段骨折是临床脊柱骨折最为常见的部位，患者主要表现为伤处疼痛、活动受限、神经损伤等，严重者可能导致瘫痪，影响其生存质量[1]。该病现治疗手段以手术治疗为主，传统开放式手术在一定程度上可缓解患者疼痛，恢复脊椎功能，但考虑到该手术对患者创伤性较大，术中对组织剥离程度大，易增加神经、血管损伤等并发症发生风险，不利于预后[2]。随着微创技术的不断发展，经皮椎弓根微创手术的使用逐渐得到展开，该手术具有手术切口小、对周围组织损伤小等优势，对椎体功能性恢复具有积极的影响[3]，因此本资料旨在回顾分析经皮椎弓根微创手术对脊柱骨折患者神经功能及生存质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年1月—2019年6月收治的98例脊柱骨折患者的临床资料，根据其治疗方法进行分组，其中对照组48例，观察组50例。本资料已获得医院伦理会员会批准。观察组男39例，女11例；年龄28～62(47.52±2.17)岁；骨折部位L1-324例，T1-226例；骨折原因：交通意外14例，高空坠落20例，暴力伤16例。对照组男37例，女11例；年龄34～65(48.21±3.14)岁；骨折部位L1-320例，T1-228例；骨折原因：交通意外12例，高空坠落18例，暴力伤18例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经X线片、磁共振成像(MRI)等检查确诊为脊柱骨折；(2)骨折时间不大于21 d；(3)椎体高度降低≥50%者；(4)符合手术要求且有手术治疗意愿者；(5)知情同意本研究者。排除标准：(1)病理性骨折者；(2)无法耐受手术者；(3)妊娠妇女；(4)合并多种骨折者；(5)合并严重并发症或感染性疾病者；(6)凝血功能障碍者。

1.2 方法 对照组给予传统开放式手术：患者采取仰卧位，气管插管进行全身麻醉，于伤椎后正中切口进行切开，剥离双侧竖脊肌，将伤椎及周围椎体暴露于外，利用C型臂X线引导，利用Weinstein法确定最终固定位置，并使用椎弓根螺钉将正常的椎体进行固定，随后置入已预先备好的连杆，将椎弓根螺钉置入伤椎，使用撑开器进行支撑固定，纠正后即可关闭切口。观察组经皮椎弓根微创手术治疗：患者采取仰卧位，同样对患者采取全身麻醉，用克氏针在上下椎标记伤椎弓根体表中心位置，在关节突上下缘及内侧缘作4个小切口，随后使用X线透视将带有内芯的穿刺针置入，角度控制为10°～15°，取出针芯，同样的方式置入其他3枚，使用导针将扩大管及空心丝置入，成功拧入椎体后即可抽出，C型臂确定固定情况，在X线的指导下把握最佳深度，调整U型开口方向，将预先备好的连杆于同侧经皮下肌肉组织置入并固定，最后固定两端螺帽，促使伤椎可朝前后方撑开进而复位，最终逐层缝合切口。2组患者术后5d可佩带支具开始功能训练。

1.3 评估标准 (1)脊柱功能：于术前、术后3个月采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[5]评估，该问卷表包括疼痛程度、生活自理、站立、睡眠、性生活等10项，每项按照0～5分评分，得分<4分为正常；5～14分为轻度功能丧失；15～24分为中度功能丧失；25～34分为重度功能丧失；>34分为功能完全丧失。(2)生存质量：于术前、术后3个月采用日常生活能力量表(ADL)[6]评估2组患者生存质量，该量表包括躯体自理能力及工具性日常生活能力两部分，采用4级评分，总分0～56分，得分<14分为日常生活能力完全正常；得分>16分存在不同程度的功能性下降；而得分≥22分，则为功能有明显下降。(3)神经功能恢复：于术后3个月，参考美国脊髓损伤协会(ASIA)评分规定[7]，A级：骶段运动及感觉功能完全损害；B级：损伤平面下骶段有感觉，但无运动功能；C级：有感觉及运动功能，但关键肌肌力≤3级；D级：多数关键肌肌力≥3级；E级：感觉及运动神经功能完全恢复，临床神经功能恢复有效率=(C级+D级+E级)/总例数×100%。

1.4 观察指标 比较2组患者围手术期指标(术中失血量、手术时间、引流量、手术切口长度、术后住院时间)；术前、术后X线指标(椎体前缘相对高度、矢状面指数、Cobb’s角)；脊柱功能(ODI问卷)及生存质量(ADL量表)变化，并记录2组患者术后3个月的神经功能恢复及相关并发症(压疮、泌尿感染、内固定破坏、呼吸道感染)发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较 观察组患者术中出血量、手术时间、引流量、手术切口长度、术后住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期指标比较

2.2 2组患者椎体前缘相对高度、矢状面指数、Cobb’s角比较 术后1周，2组患者椎体前缘相对高度、矢状面指数较术前明显上升，且观察组高于对照组(P<0.05)，Cobb’s角较治疗前下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者椎体前缘相对高度、矢状面指数、Cobb’s角比较

2.3 2组患者ODI同卷及ADL量表评分比较 术后3个月，2组患者ODI问卷、ADL量表评分均较干预前下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ODI问卷及ADL量表评分比较

2.4 2组患者临床疗效比较 观察组神经功能恢复总有效率为96.00%，明显高于对照组的79.17%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较

2.5 2组患者并发症发生率比较 观察组患者术后3个月内相关并发症总发生率为2%，低于对照组的14.58%，2组之间比较无显著差异(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

脊柱骨折作为临床较为常见的一类移动性损伤，主要发生于胸腰椎部位[8]。考虑到该部位是腰椎及胸椎之间的移行区，易因两椎体活动应力集中而造成骨折损伤，若不及时治疗，随着病情的进展则易增加瘫痪风险，且针对单纯性压缩骨折则易遗留相关后遗症，影响患者生存质量[9]。

现临床针对该病的治疗主要以手术为主，以恢复患者神经组织的外源性压迫，缓解疾病疼痛为治疗目的[10]。传统开放式手术以内固定为主，主要通过手术器械帮助患者骨折的脊柱恢复原位，有利于后凸畸形的纠正，进而可有效解放压迫的脊髓神经，缓解机体疼痛[11]。但研究发现，考虑到该手术术中切口较大，对机体创伤性较大，其暴露的组织范围广，术中失血量多，对患者神经功能、肌肉功能等均存在一定程度的损伤，且术中因X线透射范围广，对患者正常组织伤害较大，严重者还可导致其器官功能型障碍，于临床推广存在局限[12-13]。基于此，随着微创技术兴起，经皮椎弓根微创手术的使用效果逐渐在临床得到认可，不仅可显著恢复伤椎，达到理想复位效果，还可减轻对脊神经后支等周围神经血管的损伤，有利于减少术后并发症[14]。

本资料结果显示，观察组患者术中失血量等均明显低于对照组，表明经皮椎弓根微创手术较传统开放式手术而言操作简单且更有利于患者术后恢复，考虑可能是因为该术式采用微创技术，无需大面积剥离椎旁肌，对周围血管等的影响较小，能有效避开大多数动脉血管的铜焊丝，还可减少损害肌肉，有利于预后。结果中X线指标显示，观察组患者术后伤椎复位情况更为理想，与吴川[15]研究结果一致，分析原因，可能是因为该术式中椎弓根螺钉系统在轴向上可发挥显著的支撑作用，有利于压迫神经的释放的同时，有效固定伤椎，且借助C型臂X线透视准确进针，采用短节段三柱固定的方式更有利于高度恢复，对脊柱功能性恢复有积极意义，而结果显示其脊柱功能恢复及生存质量改善更优，同样归功于该术式对脊神经背侧支等的损伤小、安全性高及高度复位，有利于畸形矫正，从而提高其生存质量。另外，观察组患者术后3个月的神经功能恢复更佳，而2组相关并发症发生情况相当，分析原因，可能是因为传统开放式手术中对患者周围肌肉产生一定的牵拉，导致相关机酶大量释放，引发血管损伤及神经功能损伤，且经皮微创手术恢复患者脊柱稳定性效果更佳，可显著改善其脊髓压迫对神经功能造成的伤害，且有利于恢复。2组并发症比较相当，可能与本资料样本量过少、观察时间过短有关，有待扩大样本量及时间后再次探讨。

综上所述，经皮椎弓根微创手术可明显改善脊柱骨折患者脊椎功能，提升患者生存质量，在符合手术适应症的条件下使用可达到理想的复位效果，且术后神经功能恢复更快。