甘油果糖联合依达拉奉对急性脑梗死后脑水肿患者脑神经功能的影响

王巧格，傅伊菲，马弯弯

急性脑梗死是因脑血供突然中断后引起的脑组织坏死，该病多因脑供血动脉出现粥样硬化或血栓形成而引起管腔狭窄甚至闭塞所致，同时固体、气体或液体异物经血液循环进入脑动脉或供应脑循环的颈动脉所引起的血流阻断而造成的脑组织坏死也可诱发急性脑梗死[1]。急性脑梗死所引起的血液循环障碍可引起脑组织过氧化物堆积，并引起颅内谷氨酸盐增加而释放并转化成有毒物质，不仅可导致脑内细胞坏死、凋亡，还可引起梗死病灶周围脑水肿致患者颅内压升高而对脑组织造成二次损伤，因此降低颅内压、缓解脑水肿是急性脑梗死患者治疗的重要内容[2]。甘露醇为临床常用的脱水剂，可有效减轻脑水肿，但该药物大剂量使用可增加机体肾小管负担而对患者肾功能造成损伤，因而有研究者[3]提出使用甘油果糖与甘露醇交替治疗以降低肾功能损害。目前关于甘油果糖联合依达拉奉治疗脑梗死后脑水肿患者虽有相关报道，但关于联合治疗对患者脑神经功能损伤多采用NIHSS量表进行评估，该量表一定程度上受医师主观因素的影响，因此本资料旨在客观评价该疗法对患者神经功能的影响，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月—2019年12月在我院接受治疗的急性脑梗死后脑水肿患者126例。采用随机数字表法将患者分为2组，每组63例。其中：对照组男39例，女24例；年龄52～71(62.01±7.18)岁；发病至治疗时间3～18(9.74±2.68)h；NIHSS评分5～18(8.94±2.07)分。观察组男35例，女28例；年龄41～73(57.84±7.19)岁；发病至治疗时间4～19(9.69±2.71)h；NIHSS评分5～19(9.03±2.11)分。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]的相关诊断，并经CT、MRI等影像学检查确诊；(2)美国国立卫生研究院脑卒中量表[5](NIHSS)评分在4分以上；(3)发病72 h内入院，入院前未进行相关治疗；(4)发病时间在4 h以内；(5)格拉斯哥昏迷评分[6](GCS)>9分；(6)患者家属已获知情同意。排除标准：(1)对治疗药物过敏者；(2)脑出血患者；(3)心、肝、肾等重要脏器严重疾病者；(4)恶性肿瘤患者；(5)既往认知功能障碍者。

1.2 方法 2组患者入院后均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]给予常规抗凝、抗血小板、降压、脑保护、清除氧自由基等基础治疗。对照组在此基础上加依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字H20031342，规格：10毫克/支)30 mg以100 mL生理盐水稀释后静脉滴注，30 min内完成滴注，2次/天。甘露醇注射液(山东齐都药业有限公司，国药准字H37020780，规格：250 mL∶50 g/瓶)250 mL以10 mL/min的速度静脉滴注，3次/天，连续7 d，7 d后将给药速度下降至5 mL/min，2次/天，连续8 d。观察组依达拉奉给药剂量同对照组，同时前3 d给予对照组相同剂量的甘露醇治疗，3 d后改用甘油果糖注射液(湖北康沁制药有限公司，国药准字H20057101，规格：250 mL、甘油25 g、果糖125 g、氯化钠225 g)250 mL静脉滴注，2次/天，连续12 d。2组患者均在治疗15 d后进行疗效评价。

1.3 评价指标 比较2组患者临床疗效、神经功能指标、脑功能状态、脑水肿体积及肾功能损伤指标。(1)治疗后15 d对2组患者进行疗效评价，显效：NIHSS评分下降80%以上，CT检查结果显示水肿基本消失；有效：NIHSS评分下降45%～79%，CT检查结果显示水肿周围呈低密度影；无效：NIHSS评分下降不足45%，CT检查结果显示脑室受压或出现中线移位[7]。(2)神经功能及肾功能损伤指标：在治疗前及疗程结束后抽取患者空腹外周静脉血4 mL，以3 000 r/min流速离心15 min后分离血清，以酶联免疫吸附法对神经功能指标(S100β、NSE及BDNF)及肾功能损伤指标[(胱抑素C(Cys-C)、血清尿素氮(BUN)]进行检测。(3)脑功能状态：采用美国Nicolet公司生产的NicoletOne Monitor型脑功能状态监测仪对患者CSI值进行监测，分别在连接仪器后15、30、60 min时读取CSI值并求其平均值，分别记录治疗前后患者CSI值。(4)脑水肿体积：治疗前及疗程结束后对患者进行颅脑CT检测，以多田公式估算脑水肿体积，公式如下：脑水肿体积(mL)=(π/6)×长×宽×层数[8]。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组总有效率为85.71%，高于对照组的69.84%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者神经功能指标比较 治疗后2组患者S100β、NSE较治疗前下降，BDNF较治疗前升高，且观察组变化幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者神经功能指标比较

2.3 2组患者脑功能状态及脑水肿体积比较 治疗后2组患者CSI值均升高，脑水肿体积下降，且观察组变化幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者脑功能状态及脑水肿体积比较

2.4 2组患者肾功能指标比较 治疗后2组患者Cys-C及BUN水平均明显升高，且对照组高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肾功能指标比较

3 讨论

脱水降颅内压是急性脑梗死后脑水肿患者的主要治疗方法，水肿能否得到有效控制将关系到患者的预后及演变，严重者甚至关系到患者的生命安全。甘露醇为目前应用最广的脱水剂，该药物在使用后20 min即可有明显的控制水肿效果，但临床实践中发现，随着用药次数的增加，甘露醇脱水效果将逐渐减弱，同时因甘露醇脱水原理主要是渗透利尿的作用，在注射后可引起肾小管液流量增加而增加肾脏负担，长期大剂量使用可引发肾功能损伤、电解质紊乱、反跳性颅内压升高等副作用[9]。甘油果糖同样为临床常用脱水剂，与甘露醇不同的是其注射后经血液进入全身组织，与甘露醇相比渗透力更强、更持久且不引起电解质紊乱、肾功能损伤等并发症，但该药物起效较慢，因此有研究者[10]建议采用甘露醇与甘油果糖交替使用。目前关于甘露醇与甘油果糖交替使用联合依达拉奉治疗急性脑梗死患者虽有相关报道，但指标多以临床观察为主，客观性不足，因此本资料旨在通过采用神经功能指标、脑功能状态、脑水肿体积及肾功能损伤指标等客观指标以进一步证实该疗法的疗效[11]。

渗透性脱水剂为脑水肿的常用治疗药物，甘露醇可通过提高血浆胶体渗透压促进脑组织中水分进入血管治疗脑水肿，但受甘露醇自身性质的限制仅有约10%的甘露醇可被吸收转化，剩余90%的药物则由肾脏直接代谢[12]。若长时间大剂量使用该药物可引起肾小管液渗透压上升而导致肾小管上皮细胞肿胀、肾组织水肿，严重者甚至引起急性肾功能衰竭，因此临床上使用甘露醇时在保证疗效的前提下应尽可能降低使用量。本研究中对照组采取使用7d后降低甘露醇使用量的方法，观察组则采取甘油果糖与甘露醇交替使用，研究结果显示：观察组总有效率为85.71%，高于对照组的69.84%，治疗后2组患者脑水肿体积均明显下降，且观察组变化幅度大于对照组；治疗后2组患者Cys-C及BUN水平均明显升高，且对照组升高幅度高于观察组，提示依达拉奉联合甘油果糖与甘露醇交替使用有助于提高急性脑梗死后脑水肿患者疗效且对肾功能损伤相关指标影响更小。甘油果糖渗透压高于机体血浆且给药后可大部分被机体吸收而对肾脏的负担较小，但甘油果糖起效时间较慢，因此先给予甘露醇以迅速控制患者颅内压再加以甘油果糖交替使用可使脱水效果更加持久且对患者肾功能影响更小[13]。

急性脑梗死后脑水肿患者治疗脑神经功能改善是关键，过去的研究多采用NIHSS等量表进行评估缺乏客观性指标，本研究选取S100β、NSE及BDNF作为客观指标对患者脑神经功能进行评价，S100β由星形神经胶质细胞所分泌，具有神经生长因子样作用，正常情况下S100 β水平较低，当颅脑损伤时S100β水平显著升高；NSE为神经细胞细胞内呼吸作用中起关键作用的酶，广泛存在于脑组织及其它外周神经细胞，当脑部缺血缺氧损伤时可引起外周血中NSE水平升高；BDNF为神经营养因子的一种，在大脑海马区及皮质中均有高表达，可促进神经功能发育、维持神经细胞及神经元的生长及修复[14]。本研究结果显示：治疗后2组患者S100β、NSE较治疗前下降，BDNF较治疗前升高，观察组变化幅度大于对照组，可能与依达拉奉可有效清除缺血周边及缺血再通部位所产生的氢氧根离子而抑制神经功能障碍有关，同时该药物可有效延迟神经细胞凋亡保护患者神经功能。观察组采用甘油果糖与甘露醇交替使用的方法可增强并延长脱水效果，有效促进脑占位解除，减少对脑神经细胞的损伤，改善上述神经因子的释放。近年研究[15]证实，采用脑功能监测仪可以数字化、量化描述脑功能损伤情况，为临床救治提供客观的依据，本研究结果显示：治疗后2组患者CSI值均显著升高，且观察组变化幅度大于对照组。急性脑梗死后脑水肿治疗过程中尽快消除水肿及保护神经功能是治疗过程的关键环节，甘露醇、甘油果糖交替治疗可有效改善脑水肿，但对于氧自由基损伤的治疗效果并不明显，依达拉奉为强效抗氧化剂，可介入并捕获羟自由基活性抗氧剂，抑制黄嘌呤氧化酶及次黄嘌呤氧化酶活性，同时还可有效减轻花生四烯酸所引起的脑水肿，防止脂质过氧化物引起的氧化损害，清除自由基并抑制脂质过氧化作用，同时还可延迟神经元死亡保护脑细胞，与脱水治疗联合使用达到协同作用增强疗效，保护患者脑功能。

综上所述，依达拉奉联合甘露醇、甘油果糖交替治疗较依达拉奉联合甘露醇治疗可明显提高急性脑梗死后脑水肿患者疗效，改善患者神经功能及脑功能，缩小脑水肿体积且对肾功能损伤指标影响更小。