内固定手术治疗浮肩损伤

农明善,罗柳宁,陈凯宁,杨 幸

浮肩损伤是指肩胛颈骨折合并同侧锁骨或肩锁关节脱位，并造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的损伤,是一种临床少见的严重肩关节复合损伤，漏诊误诊或治疗不当可导致患肩功能损害致残。2009年2月～2016年10月，我科采用切开复位钢板内固定手术治疗27例浮肩损伤患者，取得较好疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组27例，男19例，女8例，年龄25～62岁。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤11例，重物砸伤7例。按Wong et al(2002年)浮肩损伤分型：ⅠA型2例，ⅠB 型8例，Ⅱ型6例，ⅢA型7例，ⅢB型4例。合并伤：肋骨骨折合并血气胸10例，颅脑外伤5例，四肢骨折9例，腋神经损伤3例，肩胛上神经损伤2例。

1.2术前处理① 完善影像学检查，包括肩关节正位和肩胛骨正、侧位X线及CT三维重建检查，评估肩胛颈骨折移位程度及成角畸形；对怀疑存在韧带、肩袖损伤的患者行MRI检查确诊。② 积极处理合并伤，浮肩损伤常存在颅脑损伤、血气胸、四肢骨干骨折等合并伤，入院后首先处理危及生命的合并伤，待病情稳定后行肩胛骨、锁骨及肩锁关节内固定手术。本组伤后至手术时间为5～16 d。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，先行锁骨切开复位钢板内固定术，合并肩锁关节脱位选择锁骨钩钢板固定，同时修复肩锁韧带。更换健侧卧位，采用肩关节后方Judet倒L形入路或肩胛骨外侧缘切口，行肩胛骨颈骨折复位钢板内固定，术中注意避免损伤肩胛上神经。本组25例肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩锁关节脱位患者，锁骨和肩胛骨均行内固定，修复肩锁韧带7例。另2例肩胛颈骨折合并同侧喙突基底部骨折患者手术取仰卧位，选择肩外侧经胸大肌间入路显露肩胛颈骨折行内固定，喙突骨折采用拉力螺钉固定或张力带内固定。

图1 患者，女，35岁，右侧浮肩损伤ⅢB型A.术前右肩正位X线片，显示右肩胛颈、肩胛冈部粉碎骨折伴同侧锁骨远端骨折；B.术前CT三维重建，显示右肩胛颈、肩胛冈部粉碎骨折伴同侧锁骨远端骨折；C.术后第1天X线片，显示骨折复位满意；D.术后18个月X线片，显示骨折复位满意，内固定可靠，骨折愈合良好；E.术后18个月肩关节活动功能满意

1.4 术后处理术后患肩予三角巾悬吊固定。术后第2天开始握拳活动；术后2周开始，行摆臂锻炼；术后3周逐渐增加辅助锻炼，开始主动肩关节上举等锻炼；术后4～7周加大肩关节活动强度使之接近正常活动度；术后8周行上肢肌肉强度和耐久力训练；术后8～12周行上肢负重功能锻炼。术后定期随访，末次随访按Herscovici 标准对患侧肩关节进行功能评价。

2 结果

27例均获得随访，时间12～23个月。根据影像学及临床观察，术后10～18周骨折均临床愈合，无内固定物松动、断裂，无神经损伤等并发症。末次随访时，患肩关节外展活动 70°～165°；根据Herscovici标准评价肩关节功能：优15例，良9例，可3例，优良率24/27。术前合并腋神经损伤及肩胛上神经损伤患者，术后6个月神经功能均恢复正常，疗效满意。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 内固定手术治疗浮肩损伤的优点目前浮肩损伤的治疗方法仍有争议[1]，尚未形成共识。非手术治疗对浮肩损伤骨折端复位及稳定极为困难，而肩关节必须维持较长时间的制动，后期易发生骨不连、畸形愈合、肩关节僵硬并发症。内固定主要有两方面优点：① 对骨折进行准确复位并行钢板内固定，重建肩关节上方悬吊复合体解剖结构及稳定性，术后患肩可进行早期功能锻炼，避免骨折移位、骨折畸形愈合及创伤性关节炎等并发症发生。② 内固定手术治疗有利于浮肩损伤其他合并伤的诊治和护理，缩短住院时间，患者可快速康复。

3.2手术技巧及注意事项① 手术体位及骨折固定顺序：本组患者均采用非固定体位，先取仰卧位行锁骨或肩锁关节部位手术；后改为健侧卧位，患肩在上，行肩胛骨骨折复位内固定术，利于手术操作和麻醉管理，同时锁骨骨折复位后有利于肩胛颈骨折的复位。② 手术入路选择：单纯肩胛颈骨折可采用肩胛骨外侧缘切口，合并肩胛冈及体部骨折选择改良Judet倒L形入路，切开三角肌后部筋膜向外侧牵拉，分离冈下肌和小圆肌间隙，可充分显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈及肩胛盂骨折部位。③ 术中操作应细致，避免邻近的肩胛上神经及血管、三边孔、四边孔的血管神经。 ④ 注重韧带损伤的修复，本组7例合并肩锁关节脱位患者术中行内固定后均同时修复断裂的肩锁韧带。