前后路手术治疗胸腰段椎体爆裂骨折

魏明和,师玉谨,黄彧翰,喻 鹏,郑秀凤

T11～L2椎体爆裂骨折是在胸腰椎的过渡节区段,积极的手术治疗成为主要趋势,但在手术入路、是否减压以及植骨方法的选择上临床医生仍有许多分歧和困惑。本研究分析2010年1月～2015年12月我科收治的37例胸腰段椎体爆裂骨折患者资料,探讨前后路手术治疗胸腰段椎体爆裂骨折的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组37例,男21例,女16例,年龄18～71(37.6±7.2)岁。受伤至手术时间2～215(93.0±15.9) h。致伤原因：高处坠落伤18例,车祸伤15例,摔倒伤3例,挤压伤1例。行X线及CT检查,均为有手术指针的胸腰段椎体爆裂骨折患者。根据不同手术入路分为两组：① 前路组：11例,男7 例, 女4例,年龄21～56(32.5±6.1)岁；损伤节段:T113例,T126例,L12例。② 后路组：26例,男14例, 女12例,年龄18～71(39.3±7.6)岁；损伤节段:T112例,T127例,L113例,L24例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。① 前路组：患者右侧卧位。从侧前方左侧胸膜外入路,按骨折发生节段切除伤椎上一节段肋骨,或胸腹联合切口。术中暴露伤椎及上、下椎体,结扎节段血管,切除伤椎上、下椎间盘,刮除相邻椎体的软骨终板,行伤椎椎体次全切除及椎管减压,切除椎体骨填入钛网植骨或人工椎体,钢板固定。胸膜腔破裂者放置胸腔闭式引流管。② 后路组：患者俯卧位,腹部悬空。后正中切口切开复位椎弓根钉系统固定,有神经症状需行椎板减压,无神经症状但椎管侵占超50%需行椎管减压,减压者用椎板咬下骨质粉碎成颗粒状行椎弓根或后外侧横突间及小关节植骨,严重骨质疏松者行椎体内骨水泥注入成形。两组患者伤口均置负压引流管。

1.3 术后处理行椎管减压者术后均使用脱水剂与激素3～6 d,有神经损害者均使用营养神经药物。引流管术后1～3 d(引流量<50 ml/d)拔除,有脑脊液漏者放置1周。常规卧床2～4周后胸腰支具保护下床活动。术后3个月内避免弯腰及劳动。

1.4 疗效评价术后1、12个月摄胸腰段正、侧位X线片复查,测量伤椎前缘高度百分比及后凸Cobb角,评估神经功能恢复情况。

2 结果

手术时间2～5(3.2±0.5)h；失血量350～2 200(650±85)ml；输血量0～1 600(600±75)ml。 3例(均前路组)术中发现胸膜破裂，予以修补并置胸腔闭室引流；2例(均前路组)术后第2天行X线及CT复查发现有胸腔积液,其中1例置胸腔闭式引流管后治愈,另1例积液量少者自行吸收；5例(前路组1例、后路组4例)脑脊液漏,嘱患者尽可能伤口在高位体位,引流管1周拔除并深缝1针,伤口均愈合；2例(前、后路组各1例)植骨未融合,前路组1例人工椎体松动未融合,后路组1例术后12个月复查发现断钉,横突间植骨未融合。患者均获得随访,时间12～36(15.0±3.7)个月。伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb角两组术后1、12个月与术前比较均有明显改善(P<0.05),术后1个月与术后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。神经功能ASIA分级两组术后12个月与术前比较均有明显恢复(P<0.05)，见表2。

典型病例见图1、2。

表1 两组手术前后伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb角的

与术前比较：*P<0.05

表2 两组术前、术后12个月神经功能ASIA分级比较(例)

与术前比较：*P<0.05

3 讨论

3.1 手术入路选择及减压大多数胸腰段椎体爆裂骨折可以经后路手术达到治疗目的,但对于椎管前方占位>50%伴有不全神经损伤及爆裂骨折并有严重后凸畸形患者,后路手术有加重神经损伤的风险及后期发生后凸畸形的可能。但也有少数学者认为,后路复位可以用一些特殊工具,陈磊 等[1]利用L形骨块复位器在恢复椎管容积方面十分简便、安全,能有效解决后路复位损伤神经的问题。前路手术创伤相对要大,并发症发生率高,并有损伤大血管的危险,结扎节段血管可能造成脊髓圆锥的缺血坏死而影响疗效。选择前路还是后路,Parker(2000年)对椎体粉粹程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等3方面进行打分评定,每项根据严重程度各打1～3分,3项相加最低为3分,最高为9分。3～6分可单独行后路手术,≥7分可单独行前路手术。对于是否椎管减压,有神经症状的患者原则上均应行减压,无神经症状的患者,马守战 等[2]认为要仔细评估CT及MRI影像学资料, 最好椎管受压占椎管面积<50%时选择椎管不减压,以避免术后继发性神经损伤。

图1 患者,男,65岁,高处坠落致腰部疼痛、活动受限3 h,双下肢麻木、无力,双股四头肌、胫前肌及拇背伸肌力Ⅳ级,双小腿及足背浅表感觉减退,双膝、跟腱反射减弱,病理征未引出,马鞍区感觉正常，伤后8 d行T12左侧前方入路椎管减压+骨折复位+人工椎体植入+钢板内固定术A、B.术前X线片及CT,显示T12椎体爆裂骨折,伤椎前缘高度百分比约26.3%,椎体粉碎程度约80%,椎管受累约30%,后凸Cobb角30°;C.术后1个月X线片,显示椎体高度恢复可

图2 患者,女,60岁,高处坠落致腰部疼痛、活动受限5 h,双下肢肌力、感觉正常，受伤3 d行L2后正中入路椎体骨折切开复位+椎弓根钉内固定+伤椎骨水泥填充术A、B.术前X线片及CT,显示L2椎体压缩性骨折,伤椎前缘高度百分比约80%,椎体粉碎程度约50%,椎管受累约30%,后凸Cobb角5°；C.术后1个月X线片,显示椎体高度恢复良好

3.2 关于植骨脊柱的最终稳定要骨性愈合或融合,植骨融合是脊柱骨折治疗原则之一,植骨方法的恰当选择直接关系到椎体高度、生理曲度的长久保持。植骨分椎体内及椎间植骨。椎体内植骨可采用自体骨、异体骨或骨水泥,椎体内植骨恢复了原有脊柱单位力学性能,有利于胸腰椎体骨折术后的稳定性,进而提高椎体的载荷能力,分担内固定物的应力负荷,降低固定螺钉的松动、折断的发生率及术后椎体高度的丢失[3]。椎间植骨可分为椎体间、椎板间、横突间、小关节植骨,或是其中几种复合植骨,目前比较认可的是椎体间钛网植骨,本研究前路组11例中,9例采用钛网植骨取得了良好的效果,全部骨性融合；2例采用人工椎体,其中1例融合,1例松动未融合。后路椎体间植骨会增加出血及神经损伤的发生率,较少采用。横突间植骨融合靠近有伸、屈活动的中轴附近,传递到此处的应力较少,临床应用较多,但有植骨不易融合或融合不稳定的缺点。小关节植骨融合时,去除了其关节软骨,使其最大程度地接近长骨的骨折愈合,也较常用,缺点是融合不稳定。我们认为,采取多种方式椎间植骨会更有利于骨的愈合及稳定。

综上所述,治疗胸腰段椎体爆裂骨折要注重分析临床特点及影像学情况,选择恰当的手术入路,采用合适的植骨方法,能够取得理想的疗效。