肩胛动力障碍最新研究进展

周容羽，李 莉*

（苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215000）

临床上，肩关节活动是由三个轴线上的旋转运动和在两个平面上的平移运动构成的。这三种旋转运动是围绕肩关节垂直轴上/下旋，沿着肩胛内侧缘竖直轴内外旋，沿着肩胛岗水平缘的内外旋。 两种平移运动发生在完整的锁骨及肩锁关节之间，肩胛骨在胸壁上的上下滑动即胸锁关节锁骨的上下运动以及肩胛骨沿着锁骨弯曲度前移和后移即胸锁关节锁骨的前后运动。

1 肩胛动力障碍定义及原因

肩关节功能紊乱被定义为在静息位肩胛骨位置异常以及在盂肱关节活动时运动状态改变。临床特点包括肩胛骨内缘或中下缘凸起，在上肢上抬时肩胛骨过早上抬或耸肩 和/或 上肢下降时快速下旋。引发肩胛动力障碍的原因：1.骨方面原因包括胸椎后凸或锁骨骨折后骨不连或短缩畸形愈合。2.关节原因包括肩锁关节高度不稳，肩锁关节病及盂肱关节内紊乱。3.神经病学原因包括神经根型颈椎病，胸长神经或脊神经麻痹。4.软组织机制涉及紧张性及内部肌肉问题肩胛动力障碍常伴发于许多肩关节疾病中，然而其在疾病发生发展过程中的作用仍然不明确。其既可能是肩部疾病的症状和体征，也可能是疾病发展过程中的代偿反应，亦或是肩部功能损伤的病理因素[机制]。因此通过合适的方法对肩胛动力障碍进行准确的评估对于进一步理解肩胛动力障碍的规律和其在肩关节疾病在发生发展显得尤为重要。本文将对肩胛功能障碍评估方面的近几年的最新研究进展进行综述。

2 肩胛动力障碍临床评估

2.1 肩胛动力障碍的视觉评估

目前临床上诊断肩胛动力障碍的金标准是Kibler等人介绍的一种临床分型：该临床评估方法基于发生在单一肩关节功能紊乱平面肩关节运动状态或静息状态的改变，I型（肩胛下角型）静息位：肩胛下角向背侧倾斜。在上肢运动过程中，旋转轴线在水平面，肩胛下角前倾，肩峰跃过锁骨顶前倾。II型（内侧缘型）静息位：肩胛骨内缘向背侧凸起。在上肢运动过程中，旋转轴线于竖直面，肩胛骨内侧界向远离锁骨方向倾斜。III型（上界型）：在静息位，肩胛骨上界抬高，肩胛骨向胸壁方向倾斜。在上肢运动过程中，运动旋转轴位于矢状面，没有明显的肩胛骨翼状隆起耸肩动作就开始了。IV型（肩肱对称型）：在静息位，考虑到考优势手要偏低一些，双侧肩胛骨位置相对对称。在上臂下降过程中，双侧肩胛骨对称上旋以至于肩胛下角向远离中线的方向平移，肩胛骨内侧缘贴近胸壁。这种分型广泛用于临床，但是由于是基于视觉分析，在很多情况下，由于软组织如脂肪组织和肌肉组织的覆盖，使得不同分型的确认难以实施，而且这种分型方法不能够量化肩胛动力障碍的严重程度。尚无证据表明这些分类模式和明确的疾病诊断有联系。这些分类模式只能代表肩关节功能障碍诊断的一部分而不是一类明确的肩关节疾病诊断。

2.2 肩胛动力障碍运动试验

2.2.1 肩胛骨侧移试验（LSST）

检查受试者在不同姿势下两侧肩胛骨是否对称。试验包括三种姿势：（1）受试者双手置于两侧身体（放松位），（2）受试者双手支撑于双侧髂外侧，（3）受试者上臂处于上抬或下降90度位时，上臂内旋。在每种位置上，测量双侧肩胛下角与最近棘突的距离。以1.5 cm为边界值，大于1.5 cm为肩胛动力障碍。有学者发现，该检验的信度和效度不高，提示LSST不能精准识别肩胛动力学障碍。

2.2.2 肩胛骨动力障碍试验（SDT）

SDT是指受试者双侧上臂在负重（负荷量据体重而定）状态下尽可能高的上举（采用竖拇指位）及下降，完成5次重复的肩关节主动前屈及外展运动。观察受试者肩肱节律情况及肩胛骨位置变化情况。在运动过程中，肩胛骨过少或过多的上抬、前伸、不连续或是耸肩运动被定义为节律紊乱，肩胛骨内缘或肩胛下角远离后胸壁被定义为肩胛骨翼状隆起。这2种情况都被称之为SDT试验阳性。SDT试验良好的信度已被证明。在一大群运动员中，发现使用这个试验定义为肩胛动力障碍的人群，当用三维运动跟踪系统时检测他们肩关节活动时，同样出现肩胛骨上旋减少、锁骨上抬及锁骨回缩。

2.2.3 肩胛骨协助试验（SAT）

肩胛骨协助试验是受试者将肩关节抬起，检查者将受试者的肩胛骨内上界固定，并从外上方向推其内下界，协助肩胛骨上旋，检查者观察患者的试验反应：阳性反应为检查者支撑肩胛骨后，受试者感到撞击症状减轻，该试验适用于有撞击综合征者或存在疼痛弧者，不适合无任何症状者。该试验通过增加后倾及减少肩关节上抬来改变肩关节功能障碍。

2.2.4 肩胛骨后撤试验（SRT）

又称肩胛骨复位试验包括徒手固定受试者肩胛骨内缘并使肩胛骨处于后倾位置（胸壁处于轻度回缩的位置）。如果患者疼痛减轻，该试验阳性或是或是固定受试者肩胛骨，受试者上臂等距上抬时，冈上肌肌力增加，该试验为阳性。肩胛骨复位试验尤其适用于肩袖力量及上唇疾患的检查。

3 肩胛动力障碍的实验室评估

3.1 电磁式

惰性和磁测量系统（IMMS）已经可以应用于测量身体节段和关节的三维活动。IMMS传感系统包括陀螺仪，加速计和磁力计。他们通常很小，是轻量级的和便携式的。一套测试程序即（ISEO）已经被开发出来测量肩和肘的动力学。四个无线IMMS传感器分别用胶带贴在胸腔、肩胛骨、上肢和下肢。可靠性最差和差异最大的主要在肩胛骨的前倾和后倾。而内旋或外旋以及前倾或后倾则显示出很高的准确信，标准误低于5°。观察者间误差最大的是在收缩或延长方面，这也反应了系统误差。A1exandra等人使用了一个拥有一个传输器和四个接受器的电磁装置分析了副神经损伤和胸长神经损伤患者肩胛骨动力学，发现与健侧相比，神经损伤组的后倾和前伸角有显著性差异，这提示着神经损伤可能会引起特定的肩胛动力障碍。

3.2 光电式

系统可分为被动式和主动式，动力学参数均是通过计算机处理。主动式系统由标志光点、位置传感器和电脑主机等构成，电脑收集传感器传来的传递位置信息。被动式系统由电脑主机、标志光球视频摄像机等构成，通过捕捉红外线（由被测对象表面标记光球反射），记录小球在运动时的影像信息。

记录肩关节运动的非侵入式方法基础是静息位时一套肩关节标志及单一标准，然而这个方法难于精确地评估在上肢上抬超过90度时肩关节功能紊乱，因为皮肤和肌肉的软组织伪影会覆盖肩峰。Sylvain Brochard等人将AM和DC结合起来，利用9台红外线摄像机，精确可靠地测量出肩关节做出完整范围运动时的肩关节功能紊乱。这可以运用于许多领域（运动、整形、康复）的肩关节运动测量，尤其在涉及到大范围的肩关节活动时。

3.3 肌电收集

肌电分析技术已被广泛应用于肩胛动力障碍的研究中，现有研究通过表面肌电技术（sEMG）检测发现斜方肌、前锯肌的活动，可能是导致肩胛动力障碍的重要因素，这些肌肉的异常活动会引起肩胛骨的运动轨迹的异常。有研究者利用表面肌电对肩胛骨动力障碍的患者进行研究发现当抬高双上肢时，会出现前锯肌激活不足或激活的时间推迟。Laren等人采用肌电分析肩胛部神经肌肉控制能力，研究选择斜方肌选择性激活能力作为研究对象，发现肩峰撞击综合征组与健康组相比，仅在存有生物反馈的情况下才能完成选择性激活斜方肌。有研究表明有肩关节疼痛和肩峰撞击综合征的患者，其斜方肌的上束与下束会形成的力偶，下束开始激活的时刻延迟，从而影响肩胛骨的后倾和上旋。而当前锯肌力量不足时，斜方肌上束会出现代偿性激活，代偿过度会使得肩胛骨内侧缘出现过度上移。

4 结 论

目前越来越多的方法评估肩胛动力障碍，而不局限于视觉（包括运动试验、三维录像记录）评估、影像学评估、运动捕捉及肌电收集，还有许多其他新型方法如（两次试验法等）等待我们进一步研究、探索。