张迎春教授中医辨治产后病验案三则*

姚国晋 张迎春 王晓敏 韩红伟

张迎春教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北中医名师，主任医师，从事临床工作30年，致力于中医药方法治疗妇科相关疾病。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将张迎春教授中医治疗3例产后医案浅析如下。

1 剖宫产后子宫切口愈合不良

李某，女，28岁，2018年6月20日初诊：剖宫产术后恶露不绝40 d，患者5月10日足月剖宫产，术后至今已40 d血性恶露一直未净，曾口服产妇康与益母草颗粒等药，恶露量时多时少，时有血块，小腹有痛感，无发热，乳汁畅，近一周自觉头昏，疲乏，纳眠可，二便调，察其面色稍暗，唇淡，舌质红，苔薄白，脉沉弦细。B超提示：子宫偏大(8.7 cm×6.6 cm×6.2 cm)，子宫切口可见2.1 cm×1.1 cm×0.8 cm的低回声。辨证：气血虚弱、气滞血瘀、冲任不固。治法：益气养血、行气活血兼化瘀散结。处方：桃仁12 g，当归15 g，川芎10 g，丹参15 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，益母草15 g，炮姜10 g，黄芪20 g，阿胶12 g，败酱草15 g，金刚藤15 g。二诊：2018年6月27日，服药后恶露量减少，色变淡，血块少，头昏减轻，乳汁不足，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦细。守上方加党参10 g，奶母果30 g，7剂。三诊，2018年7月4日，诉恶露已净，现无头昏，小腹无明显不适，时有乳房胀痛，舌质红，苔薄白，脉较前有力。守前方加荔枝核20 g，橘核20 g，20剂。四诊：2018年8月10日，诉以上诸证均消失，舌质红，苔薄白，脉象较和缓，复查B超：子宫形态正常(5.2 cm×4.3 cm×4.0 cm)，子宫声像图未见明显异常。

按：凡新产之妇，百节空虚，卫表不顾，稍有不慎则可发生各种产后疾病。古代医籍并无与子宫切口愈合不良相对应的疾病，根据其临床表现，该病属中医“恶露不绝”范畴。产后恶露不绝指产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不尽者。张迎春教授认为剖宫产后子宫切口愈合不良乃产后“正虚、瘀停、感邪”所致[1]，若新产之妇，感受风冷外邪，阻滞气血运行，致瘀血停滞，瘀阻胞宫，则恶血不去，新血不得归经，恶露淋漓不尽。如瘀久入里化热，则热瘀血腐而易成内痈。因此益气、活血、清热为基本治法。气血亏虚，瘀血内阻成为剖宫产术后切口愈合不良的主要病机。本例用生化汤合失笑散加减而成。方中当归、川芎、桃仁活血祛瘀，均为主药。桃仁味辛苦性平，善散血滞，有活血通滞作用。丹参性寒，凉血活血而不伤正，又兼活血消肿祛瘀生新，与清热解毒药同用可消切口愈合不良之内痈。蒲黄、五灵脂活血化瘀，使瘀祛新生，尤善治疗“于产后瘀阻不通，郁阻于心腹，不通则痛”之病，其中五灵脂味甘性温，《本草经疏》中曰：“其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛……血滞经脉，气不得行，攻刺疼痛等证，在所必用”；蒲黄性甘平，《本草正义》言其：“专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血停滞之痛”，二药相伍，活血散结，祛瘀止痛之功显著。加党参、黄芪、阿胶益气养血，有扶正托毒生肌之功；益母草可增强活血化瘀之功，且能消肿；另配以败酱草、金刚藤清热解毒，消痈止痛；佐炮姜使清热不过苦寒。全方以益气养血、活血化瘀为主，兼清热解毒消痈，标本兼顾。

2 剖宫产术后切口憩室

患者：付某某，女，37岁，2018年3月12日初诊：经期延长半年余。患者既往有2次剖宫产手术史，2006年1月及2016年10月，第二次剖宫产术后半年月经复潮，周期不规则，1～5个月一行，经期延长至20～28 d之久，末次月经：2018年2月19日至3月11日，经量中等，色红，无血块，自觉疲劳，伴有腰酸、怕冷，时有腹痛。舌质红，苔薄白，脉沉细。行B超提示：子宫内膜厚约0.6 cm，子宫前壁切口处可见0.6 cm×0.3 cm的无回声，憩室可能，陶氏腔内可见1.8 cm×3.1 cm×1.2 cm的液性暗区。处方：妇炎一号(自创)加减：黄芪15 g，党参15 g，香附12 g，荔枝核20 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，三七3 g，血竭3 g，当归15 g，王不留行15 g，败酱草15 g，金刚藤15 g，土茯苓15 g，15剂。2018年4月23日二诊：末次月经2018年3月30日，已持续20余天仍未净，经量由少渐多后减少，色鲜红，有血块，稍有痛经，自觉头晕乏力，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。根据舌脉考虑其气血亏虚，气不摄血，故阴道出血不止，处以补中益气、收敛止血之方，以举元煎加减，处方：党参15 g，黄芪20 g，炒白术10 g，升麻10 g，陈皮10 g，山药20 g，甘草10 g，当归15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，仙鹤草15 g，7剂。服上述中药后阴道出血渐止。2018年5月23日三诊：末次月经2019年5月19日至今，量可，色红，有血块，无痛经，现阴道仍有少许出血，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉细数。复查B超示：子宫内膜厚约0.6 cm，子宫下段切口处可见0.5 cm×0.4 cm的低回声。考虑阴虚血热出血，遂处以滋阴清热、收敛止血之方：黄柏15 g，牡丹皮15 g，黄芩15 g，青蒿10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，地骨皮15 g，地榆炭10 g，茜草15 g，7剂。服上述中药后5剂后出血渐止。2018年8月6日四诊：前次月经2018年6月18日，仍持续约18天方净，末次月经：2018年8月3日至今，量多，色偏暗，血块多，微痛经，无腰酸，无畏寒等不适，舌质红，苔薄白，脉细。处方：益母草15 g，当归15 g，川芎10 g，泽兰10 g，党参15 g，山药15 g，天花粉15 g，蒲公英15 g，紫花地丁20 g，败酱草15 g，忍冬20 g，7剂，经期服用。2018年9月4日五诊：末次月经2018年8月31日，量多，色红，血块多，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方1：守8月6日方，5剂(经期)；处方2：守3月12日方，10剂(非经期)。2018年10月9日六诊：末次月经9月28日，持续约7天已净，复查B超示：子宫前壁下段切口处可见0.3 cm×0.2 cm的低回声，与宫腔相通。守9月4日方，10剂。2019年3月18日七诊：患者诉自去年9月起月经周期约30～35 d，经期缩短至7～9 d，末次月经2019年3月9日至3月17日。量中，色红，无痛经，纳眠可，二便调，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细。处方：党参20 g，黄芪30 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，柴胡10 g，枳实20 g，甘草10 g，三七3 g，红花15 g，血竭3 g，天花粉15 g，土茯苓15 g，败酱草15 g，忍冬20 g，15剂。

按：剖宫产术后子宫憩室是指产妇在行剖宫产术分娩后，子宫下段切口处的肌层或浆膜层发生断裂缺损，导致子宫内膜凸向肌层方向，形成一个空腔，且与宫腔相通，通常会导致产后阴道出血淋漓不尽、经期延长、痛经、小腹坠胀甚至继发性不孕等[2]。其无对应的中医病名，该医案根据其临床表现，可归属于“经期延长”范畴。张迎春教授认为剖宫产术后子宫憩室的形成是由于金刃阻断胞脉，损伤冲任，导致胞宫血运欠佳，或产时产后耗竭精气，亡血伤津，疮口失于濡养，或久病体虚，邪毒内侵，客于胞宫，导致疮口难敛。憩室的成因的根本在于气虚、血瘀及邪毒。气虚无力运血，可致气虚血瘀；久病体虚，易感外邪，搏结于胞宫冲任，阻滞气机，血液凝滞而成瘀，故均可致瘀血阻滞胞宫，络脉损伤，气血失调，冲任不固或损伤均可至经血失于约束，而表现为经期延长。因此张迎春教授在治疗该类疾病的过程中，以缩短经期为主，以固冲止血调经为主要原则，故经期用药较为重要。患者首次就诊于产后1年余，行经结束后，予以行气、活血、清热为法。二诊患者出现气虚之象，予以补气升提之法予以止血治疗，效果可。三诊经期患者出现一派热象，遂处以清热凉血止血之品。就诊两次后复查B超提示子宫切口憩室已愈合，仅余低回声，考虑切口愈合欠佳，经期延长未见明显改善，遂嘱患者经期就诊，经期予以“引血归经”为主，益母草、当归、川芎、泽兰活血调经，党参、黄芪、山药补气养血，佐以天花粉、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒消痈，经后期以行气活血、祛瘀生新为主。其中香附、荔枝核、赤芍、炒白芍行气活血，当归补血活血，王不留行活血通经，三七、血竭活血散瘀，尤其血竭在中医界称为“和血圣药”，具有活血化瘀、祛腐生肌、止血散结、消肿止痛之功，败酱草、金刚藤、土茯苓清热解毒消痈。根据多年的临床经验，张迎春教授认为，“子宫切口憩室”在剖宫产术后半年内调理为最佳时期，错过此期，不仅调理时间更长且大多患者预后欠佳。

3 胎盘植入

陈某某，女，36岁，2019年4月15日初诊：剖宫产术后42 d，B超发现宫腔胎盘残留。患者因“凶险性前置胎盘”于2019年3月4日行剖宫产术，术中因大出血行双侧子宫动脉栓塞术，术中胎盘胎膜娩出欠完整，产后予以口服米非司酮，现仍有少许阴道出血，色暗红，有异味，无腹痛，纳眠可，便秘。舌淡红，苔薄白，脉沉细。4月15日行B超提示：子宫增大(13.2 cm×7.0 cm×5.5 cm)，宫腔中下段回声杂乱，内可见似胎盘强回声，范围约6.8 cm×4.3 cm×3.3 cm，内可见血流信号，宫颈短，内可见似胎盘强回声。产科医师建议患者寻求中医治疗。根据患者症状体征及舌脉象辨证为气虚血瘀，予以生化汤加减：当归15 g，川芎10 g，党参20 g，黄芪20 g，益母草15 g，枳壳15 g，丹参15 g，桃仁10 g，泽兰10 g，川牛膝10 g，凌霄花10 g，生山楂10 g，生水蛭3 g，蜈蚣1条，败酱草15 g，炮姜10 g，15剂。4月29日二诊，诉阴道仍有少许褐色分泌物，有异味，无腹痛，舌淡红，苔薄白，脉沉，复查B超提示：子宫增大(8.6 cm×6.6 cm×5.2 cm)，宫腔内可见少许不规则液性暗区，宫腔下段可见3.6 cm×2.5 cm×1.9 cm的稍高回声，边界欠清，内未见明显血流信号，与子宫下段前壁肌层界限欠清。继服上方中药15剂。5月16日三诊，诉无阴道出血，无腹痛不适，复查B超提示：子宫增大(7.2 cm×7.4 cm×4.4 cm)，子宫前壁及下段可见稍高回声及散在强光斑回声，宫腔分离约0.6 cm，内可见少许液性暗区。处方：当归15 g，丹参15 g，炮姜10 g，败酱草15 g，桃仁10 g，川芎10 g，益母草15 g，枳壳15 g，党参20 g，黄芪20 g，泽兰10 g，天丁15 g，川牛膝15 g，三七3 g，蜈蚣1条，芡实15 g，土茯苓15 g，15剂。7月24日四诊，产后五月余，6月13日月经复潮，量不多，色红。复查B超提示：子宫大小形态基本正常(4.5 cm×4.5 cm×3.6 cm)，宫腔分离约0.17 cm。守5月16日方去蜈蚣，10剂。

按：胎盘植入是指因胎盘种植部位的子宫内膜发育不良或缺损，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层，是侵入性胎盘的一种[3]。古代医籍无“胎盘植入”的病名，根据其症候表现可将该病归入“产后恶露不绝”“胞衣不下”“产后腹痛”等范畴。《妇人大全良方·卷之十八》：“夫有产儿出，胞衣不落者，世谓之息胞。由产出时用力，此产儿出而体已疲惫，不能更用力产胞；经停之间，而外冷气乘之，则血道涩，故胞衣不出”。妇人产后血亏气弱，胎盘胎衣残留，气血运行不畅，故瘀血阻滞脉络；复因瘀血内阻，阻碍胎盘胎衣排出，故积久不下。《医学心悟·妇人门》谓“产后恶露不绝，大抵因产时劳伤经脉所致也……先去其瘀而后补其新，则血归经矣”。产妇分娩的时候易耗伤气血，导致产后多虚多瘀，治疗产后疾病需谨记“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，兼顾扶正与祛瘀，使祛瘀而不伤正。故选用益气行滞，活血祛瘀之法，张迎春教授应用傅青主产后经典方“生化汤”[4]加减，方中重用当归补血活血，化瘀生新；党参、黄芪大补元气，气旺则血旺，气能推则血能送；益母草活血又善下积块；枳壳理气行滞，使气行则血行，以助胎盘、胎衣排出；辅以川芎、桃仁、丹参、凌霄花加强活血之力；山楂活血化瘀，同时具有收缩子宫，促进宫腔内容物排出；水蛭善破瘀血而不伤新血，具有消瘀血于无形的特性[5]；蜈蚣活血化瘀、通络散结；予以败酱草清热解毒；仍佐炮姜使清热不过苦寒。胎物滞留胞宫，当下之，然猛攻峻伐之品易耗伤气血，因此同时予以补气生血之品，以免变生他证。现代医学治疗胎盘植入常采用化疗药物甲氨喋呤、米非司酮等药物，或者采用清宫、子宫切除等手术治疗，然效果欠佳。相对而言，应用中药治疗胎盘植入可以避免子宫的机械性损伤，避免宫腔感染及再次胎盘植入的可能，降低月经量少、宫腔粘连等一系列并发症的产生，具有创伤少、毒副作用小的优点。

在多年的临床实践中，张迎春教授应用中药辨证治疗产后疾病案例较多，也取得了较为显著的临床疗效，总观以上三例产后验案治疗全程，益气养血活血全程扶助，化瘀软坚亦不可缺，彰显了中医在攻逐祛邪时重视扶正、随证变化遣方的思维。