胸腹腔镜下食管癌根治颈部吻合术治疗高龄食管癌患者的围术期效果

胡海峰 陶一勤 黄国正 廖慧娟

(安徽医科大学附属巢湖医院心胸外科，合肥市 238000，电子邮箱：53123006@qq.com)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率居所有恶性肿瘤的第4位[1]。随着我国经济的发展及人民生活水平的提高，高龄人群中食管癌的发病率越来越高。目前，手术仍然是治疗食管癌的首选及最有效的方法，传统开放食管癌根治术创伤大、并发症多，部分高龄患者因无法耐受手术，失去治疗的机会。近年来，随着我国腔镜技术的不断发展，腔镜下食管癌根治术逐渐在各级医疗单位开展应用。本研究探讨采用胸腹腔镜下食管癌根治颈部吻合术治疗高龄食管癌患者的围术期效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年5月在我科行胸腹腔镜下食管癌根治颈部吻合术治疗的36例高龄食管癌患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)增强CT提示肿瘤未外侵周围脏器，可手术切除；(3)无远处转移病灶；(4)心肺功能及术前常规检查无手术禁忌；(5)术前未进行放化疗。排除标准：(1)年龄<70岁患者；(2)术前已行辅助放化疗或在外院治疗患者；(3)中转开胸手术患者。其中男性 27 例，女性 9 例；年龄70～82(74.85±3.26)岁；术前均行胃镜活检病理确诊为食管鳞癌；病变部位：胸上段3 例，胸中段23 例，胸下段10例。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 手术方法 所有患者术前常规行血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、肺功能检查，行胸+上腹增强CT、食管摄片、颈部彩超检查。术前充分评估肺功能，常规进行化痰、雾化吸入、呼吸训练、运动训练、咳嗽训练等术前准备，吸烟患者戒烟2周；术前1 d晚10时左右予进食橄榄油200 mL，以利于胸导管充盈。所有患者均行胸腹腔镜下食管癌根治、食管-管胃颈部吻合术，采用静脉吸入复合麻醉，单腔管阻塞器，按胸部-腹部-颈部的顺序进行手术。(1)胸部操作：患者取左侧卧位，垫胸折刀位，向左侧倾斜15°，采用四孔法，术者位于患者腹侧，助手位于背侧，扶镜手、器械护士位于术者同侧。在腋后线第8肋间做长约1.5 cm观察孔，在腋前线第6肋间做一约1.5 cm操作孔，在腋前线第4肋间及腋后线第7肋间分别做一长约0.5 cm操作孔，观察孔戳卡连接进气管道给胸腔进气，压力维持在8 cmH2O，同时其他戳卡开放通气，有利于术中排走能量器械产生的烟雾，保持术野清晰。游离食管并清除纵隔淋巴结，在观察孔放置纵隔引流管，位置到达胸廓入口处，在第6肋间操作孔放置胸腔引流管。(2)腹部操作：将患者摆为仰卧位，头高脚底向右倾斜15℃，采取5孔法，肚脐下做一长约1.5 cm镜孔建立人工气腹，压力维持在14 cmH2O，分别在右侧锁骨中线肋缘下1 cm做长约0.5 cm、肋缘下6 cm处做长1.5 cm主操作孔，剑突下、左锁骨中线肋缘下6 cm处分别做长约0.5 cm副操作孔。游离胃并清扫腹部术区淋巴结。完成腔镜下操作后在剑突下做一长约5 cm小切口，贲门上方缝扎食管后离断，将胃从腹腔提出，用直线切割缝合器裁除部分胃小弯及贲门组织，制胃呈宽约3 cm的管状胃，管状胃的底部相对较宽，呈棒球杆状，残胃缘常规浆肌层包埋缝合。(3)颈部操作：患者仰卧位，垫高肩部，在左胸锁乳突肌前缘做一长约6 cm切口，将食管从颈部提出，用荷包钳作荷包缝合，食管缝扎后离断，缝扎线将牵引管道固定于食管，将标本从腹部牵出，利用牵引管将管状胃无扭转地从食管床牵引到颈部，用管形吻合器将食管与管状胃大弯侧吻合，注意在保证无张力的前提下吻合口尽量靠近管胃网膜右血管区，用直线切割缝合器切除过多的管状胃顶部，残胃缘浆肌层包埋缝合，颈部切口摆放皮片引流。利用剑突下小切口辅助放入胃管及空肠营养管。

1.3 术后处理 术后加强围术期管理，给予抗感染、化痰、维持水电解质平衡、肠内及静脉营养支持、抑酸等治疗，部分患者给予解痉平喘治疗，控制静脉输液量，根据病情使用利尿剂及激素治疗。术后持续胃肠减压，保持纵隔及胸腔引流通畅；术后第5～7天无吻合口瘘表现的患者开始进食流质饮食，有可疑吻合口瘘的患者行食管碘油造影后确定无吻合口瘘后可进食流质饮食，若发现有吻合口瘘的表现，应继续禁食及肠内、静脉营养支持治疗。部分术后声音嘶哑合并有进食流质饮食呛咳的患者，可进食营养糊状食物。

1.4 观察指标 (1)手术时间：从切皮开始至手术操作结束的时间。(2)术中出血量：以吸引桶内的积血和止血纱布称重后估算术中出血量。(3)淋巴结清扫数目：以病理科报告的数目为准。(4)术后声音嘶哑情况：根据患者发声情况判断，能清楚发声但音量比术前减低为轻度嘶哑，不能清楚发声甚至失声为重度嘶哑。(5)术后吻合口瘘情况：根据患者的临床表现和食管碘油造影检查结果判断。(6)术后肺部感染情况：根据患者的临床表现和影像学检查、痰培养结果判断。(7)术后心律失常情况：根据心电图检查结果判断。

2 结 果

36例患者均顺利完成手术，手术时间(255.14±40.83)min，单肺通气时间(86.14±35.52)min，术中出血量(140.53±35.24)mL，术后住院时间(15.12±3.27)d，清扫淋巴结(16.50±3.57)枚，术后有1例患者因术前贫血及术中出血量较多给予输血400 mL，其余患者均无输血。术后肿瘤分期：Ⅰa 期 6 例，Ⅰb期7例，Ⅱa期10例，Ⅱb期6例，Ⅲa期 6 例，Ⅲb期1例。围术期无死亡病例。术后并发轻度声音嘶哑 6例，合并有不同程度的饮水呛咳，进食糊状食物良好，声音嘶哑均自行恢复；颈部吻合口瘘3例，发生率为8.3%，经禁食、抗感染等对症治疗后2例14 d后痊愈，1例25 d后痊愈；无乳糜胸发生；变异胸导管结扎后乳糜腹1例，保守治疗1周治愈。术后6例患者出现不同程度的肺部感染，发生率为16.7%，临床表现为咳黄脓痰、发热、血象高，胸部X线片提示肺部感染，经抗感染治疗后治愈；心律失常 15 例，发生率为41.7%，其中3例为心房颤动，经纠正缺氧、胺碘酮等治疗后皆转为窦性心律，其余为窦性心动过速。

3 讨 论

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病理分型以鳞状细胞癌为主，随着我国经济水平的高速发展，人均寿命逐步提高，高龄食管癌患者数量逐渐增加。传统的食管癌手术创伤较大，术后并发症较多，尤其对于高龄食管癌患者而言，由于其心肺功能欠佳，手术风险更大，部分高龄患者失去手术的机会。胸腹腔镜手术创伤和肺功能损害小，随着我国胸腹腔镜技术的发展和普及，胸腹腔镜下食管癌手术使部分高龄食管癌患者获得了手术治疗的机会。

胸腹腔镜手术治疗食管癌的方式各有不同，吻合部位分为胸内吻合及颈部吻合，胸部操作有四孔法、三孔法及单孔法。本研究中采用四孔法胸腔镜、食管-管状胃颈部吻合方式进行手术，将管状胃无扭曲地从食管床提至颈部吻合，可以保证胃网膜右血管的良好血供，改善吻合口血供，降低吻合口瘘的发生率[2]。同时，管状胃所占胸腔容积小，有利于减少对肺功能的影响。颈部吻合相对胸内吻合更为简便，操作时间相对较短，有利于缩短麻醉及单肺通气时间，促进患者术后恢复。该术式患者即使发生颈部吻合口瘘，其消化液仍可通过颈部切口排出，减少了胸腔的感染风险及对呼吸及循环的影响；同时，可以早期拔除胸管及纵隔引流管，有利于患者早期下床活动，促进康复。

既往研究表明，胸腔镜手术相对于开胸手术时间更长[3]，但随着手术技巧及团队合作的成熟，目前两种术式手术时间相当。本研究中除1例患者由于胸腔严重粘连，手术时间较长之外，其他患者皆在预期时间内完成手术。由于腔镜下视频的放大效应，精细组织显露清晰，避免了术中胸导管等组织的损伤，减少术中出血[4]，但需注意的是，如果患者肺严重粘连，分离过程中会导致较多的渗血，术中应注意及时止血。随着胸腔镜技术的成熟，淋巴结系统的清扫已经不再是胸腔镜手术的难点，完全能够达到与开胸相当的清扫水平[4]。此外，胸腔镜手术不能避免清扫左右喉返神经旁淋巴结时对喉返神经造成不同程度的损伤，其中大部分的损伤是可逆的(可能是由于能量器械的热传导或者神经干游离后的脱髓鞘病变引起[5-6])，但是因操作不当引起喉返神经主干的损伤甚至离断则是不可逆的，其可能导致患者长期进食呛咳，须依赖空肠营养管进食，生活质量差。本研究中，有6例患者术后出现声音轻度嘶哑，进水时有轻度呛咳症状，但发音均清晰，进食糊状物正常，考虑没有神经主干的严重损伤。因此，术中在清扫喉返神经旁淋巴结时通常先用分离钳钝性分离显露出喉返神经主干，在距离神经主干大于0.5 cm处用超声刀分离组织并清扫淋巴结，操作时保证创面视野清晰，避免损伤神经干，紧靠神经干旁的淋巴结利用腔镜下剪刀分离，渗血可以通过纱条压迫止血，常规不行喉返神经骨骼化。

肺部感染是传统开放食管癌手术最常见的术后并发症，发生率可达7%～37%[7-8]，严重时可导致呼吸功能衰竭，是食管癌术后患者死亡的主要原因之一[9]。因食管癌手术的气管插管麻醉时间较长，以及手术对肺部的损伤引起肺部渗出增加，术后机体免疫力下降，患者术后肺部感染的发生率较高，同时传统手术对胸腹壁组织的损伤较大，术后剧烈的疼痛不利于患者的咳嗽和排痰，最终可能会导致患者呼吸功能衰竭，甚至死亡。同时高龄患者由于心肺功能欠佳，出现呼吸功能衰竭的概率更大。研究表明，食管癌患者行胸腔镜手术相对传统手术而言肺部并发症的发生率更低[10]，其原因有：(1)相对于常规开胸手术，胸腔镜手术可避免大范围切断胸腹壁肌肉及组织而带来的损伤，减少对患者肺功能的损害；(2)胸腔镜手术下操作较传统手术可减少肺脏的过度挤压，从而减少肺间质的水肿；(3)胸腔镜手术较常规手术术后疼痛较轻[11]，有利于患者术后咳嗽、排痰。心律失常也是食管癌术后的常见并发症，尤其是高龄患者，发生率达15%～40%，其最常见的类型为窦性心动过速及心房颤动，且与手术应激、术后疼痛、缺氧等因素有关[12-13]。随着缺氧状态的改善、疼痛和应激反应的缓解，多数患者无须特殊处理均可恢复正常心律，其中心房颤动合并心功能不全的患者可以使用毛花苷C、呋塞米及胺碘酮治疗，加强呼吸道管理，改善缺氧。

研究表明，胸腹腔镜下食管癌手术患者平均住院时间少于传统手术[8,14]。本研究中，患者住院时间为(15.82±3.27)d，相对偏长，原因可能是本研究纳入的研究对象均为高龄患者，术前准备时间较长，术后恢复相对较慢。本组患者手术后常规放置纵隔引流管及胸腔引流管，双管引流有利于充分引流出胸腔及纵隔的渗液及积气，促进肺复张，降低肺部感染率，而且根据纵隔引流管的引流性质可以观察有无术后胸胃瘘及吻合口瘘的发生，以早期采取治疗措施。由于手术后短期内颈部与纵隔相通，纵隔引流管也可以引流出颈深部的渗液，同时纵隔引流管在少数颈部吻合口瘘消化液漏入胸腔的患者中起到引流的作用，可以避免胸腔及纵隔的感染，促进愈合。

综上所述，采用胸腹腔镜下食管癌根治颈部吻合手术治疗高龄食管癌患者创伤小、出血少，可以降低围术期肺部并发症发生率及死亡率，安全性较高，值得临床推广。