陈改花治疗卒中后抑郁的学术思想总结*

赵洪昊 郭建赟 赵苏鑫 史雯霞 尚小花 郭晓燕 陈改花

1 对本病的认识

卒中后抑郁[1]是脑卒中常见并发症，主要症状为心境低落，悲忧善哭，兴趣丧失，烦躁失眠，食欲减退等，是一种卒中后常见的情感障碍性疾病。有调查显示，脑卒中后2～4个月内的抑郁总发生率为32%～58%[2]，近年来此病发病率逐渐升高，引起越来越多的医学研究人员的重视。

导师认为，卒中后大多数患者有肢体活动不利，语言交流不顺畅的后遗症，多数情况下需要他人陪护，生活质量严重下降，患者因而出现心情抑郁及思虑过度的表现。导师认为本病病位主要在肝，涉及心、脾、肾等脏。如《素问·举痛论》所云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”患者长期心情抑郁、思虑过度导致气结，而肝喜条达恶抑郁，故气结使得肝气被郁而失于疏泄，不能条达气机。《丹溪心法·六郁》中亦指出：“气血冲和，百病不生；有一怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”这与导师所提出的“气顺弗郁，神清体健”的主张不谋而合。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”，肝主疏泄，调理全身气机，肝气疏泄失常，全身气机运行不畅，常常会伴随各种兼证，或出现种种变证。如肝气郁久化火，使木旺乘土，患者常出现纳差表现。据清代李用粹《证治汇补·痰证》所云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾土所生之痰与肝气内郁所化之火互结，上扰心神，反过来既加重了患者抑郁表现，又可引发不寐等兼证。《医碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”亦有研究证明，中药汤剂治疗郁证以疏肝解郁[3]法疗效显著，安全且不良作用小，皆为导师在治疗卒中后抑郁的大量临床经验基础上提出“抑郁常因肝郁，解郁首从肝论治”的主张提供了支持。

2 从辨证分型论治讨论学术思想

2.1 气顺肝舒郁火清肝郁化火型卒中后抑郁常见急躁易怒、胁胀胸闷，口干苦，目赤、耳鸣等症，望诊可见舌质红、苔黄，可见弦数脉象。依《黄帝内经》“木郁达之”之旨，导师在治疗肝郁化火型的卒中后抑郁过程中常用柴胡、枳壳、合欢花、玫瑰花、薄荷等疏肝理气之品，使肝气得舒，人体气机上下内外冲和条达，津液不停聚，血液不瘀积，故火无薪不燃，阻断化火之源恰似釜底抽薪，在根本上解除了郁火。用药常以栀子、黄芩、龙胆草、牡丹皮等清泻肝火。选方常用丹栀逍遥散加味、龙胆泻肝丸加减。

2.2 健脾以荣心，不忘疏肝郁心脾亏虚型的卒中后抑郁患者常有善思虑、心悸、失眠、健忘、纳差以及舌质淡，苔薄白，脉细弱等表现。《证治汇补·郁证》有言：“郁病虽多，皆用气不周流”，导师结合多年临床经验对此主张深以为然，此证型在临床表现上虽然与心、脾关系密切，但根源还在于肝气郁结。肝气郁结，木不疏土，脾土运化功能失常，气血生化乏源，血脉不充，上不荣心，心神因而失养，出现上述表现。唐勇等[4]以“健脾养心，疏肝理气”为治法，通过研究发现自拟疏肝养心汤能明显改善患者的神经功能缺损和日常生活能力，证明了疏肝健脾养心法在治疗心脾亏虚型卒中后抑郁有显著疗效。导师在临床治疗此证型时经常强调疏肝解郁的重要性，在对我们临床教学时说：“治疗心脾亏虚证时不仅要从心脾论治，还要不能忘记疏肝解郁”。导师常以柴胡疏肝散疏肝解郁加减为主，且合归脾汤加减以调养心脾。

2.3 肝内亦有癸水，肝郁化火伤肾阴肾阴亏虚型卒中后抑郁患者常见五心烦热、腰膝酸软、盗汗、失眠、健忘等表现，如《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》所言：“五脏之中皆有神气、皆有肺气、皆有肝气、皆有肾气”“五脏互移，精气相错”，五行入于五脏，肝内亦有癸水，木郁化火伤阴，久而子病侮母，涉及于肾，肾阴亏耗，导致卒中后抑郁患者出现上述表现。胡丹等[5]治疗卒中后抑郁以补肾填精、疏肝理气化郁为治法，自拟补肾舒郁汤并进行随证加减，在治疗卒中后抑郁方面疗效显著。导师以“疏肝郁，滋肾阴，益精髓”治法，常用柴胡疏肝散加减，从治肝入手，兼以治肾，辨证加入生地黄、枸杞子等滋肾益精之品，亦得到显著疗效。

2.4 善治痰者，不治痰而治气痰饮内结型卒中后抑郁患者可见胸部满闷，胁肋胀满，头晕，口黏，舌质淡、舌体胖大、边有齿痕，舌苔厚腻，脉弦滑等表现。肝与脾为气机升降之枢纽，肝脾为病影响全身气机，气为运行津液之动力，津液不行则为痰饮。导师认为，卒中后患者生活质量严重下降，忧思抑郁而致气结，气不行津，且患者多为中老年，素体本虚，气虚亦无力推动津液运行，使痰饮内结，更有肝气疏泄失职，气机不畅，发为本病。忧思伤脾且木不疏土，致脾失健运，聚湿生痰，也是此证型病机之一。如《丹溪心法》所云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”此证型根源在气结，故疏肝理气以开郁，使气机正常行津以化痰，并加入化痰或涤痰之品增治痰之力。导师常以柴胡疏肝散合温胆汤加减、逍遥散合二陈汤等方治疗此证，以清半夏、胆南星等增治痰之力。

2.5 从肝脾论治瘀血内停证瘀血内停型患者可见面色晦暗，口唇青紫、胸闷、心悸、肤色黯淡，舌质暗、有瘀斑瘀点，脉沉涩或结代等症。导师认为，若肝气郁结，全身气机失调，血流失去气的推动作用如同河流失去势能，便会运行不畅而瘀停，形成瘀血。另外，肝气郁滞涉及于脾，加之中老年患者身体机能下降，又脾乃气血生化之源，脾的运化功能失常，气生成不足，推动血液运行的动力不够，久而局部脉道血液停滞而形成瘀血。治疗当行气解郁，活血化瘀，导师常以柴胡疏肝散合通窍活血汤、逍遥散合桃红四物汤等随证加减，常用桃仁、红花、川芎等药物。

3 验案2则

3.1 肝郁化火证李某，女，68岁，退休。2019年9月2日初诊。主诉：情绪低落，郁郁寡欢反复发作2月。患者于2019年5月10日因“突发左侧肢体活动不利1 d”入院治疗，诊断为：急性脑梗死。经西医常规治疗后病情好转，但遗留肢体功能障碍，生活不能自理出院。2个月后患者情绪逐渐低落，曾口服黛力新2周，症状改善后停药，1个月后患者情绪低落等症状再次出现，口服黛力新效不显遂前来就诊。患者症见：多愁善感，情绪低落，郁郁寡欢，心神不安，烦躁易怒，口干、口苦，纳可，少寐多梦，大便干，5～6日一行，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数。汉密尔顿抑郁量表(24项)评分为15分。西医诊断：卒中后抑郁，中医诊断：郁证。辨证为肝郁化火证。治法：疏肝解郁，清肝泻火。选方：丹栀逍遥散加减。处方：牡丹皮12 g，栀子9 g，柴胡12 g，当归9 g，白芍12 g，茯神9 g，炒白术9 g，郁金12 g，黄连6 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，远志9 g，柏子仁9 g，知母6 g，甘草6 g，大枣3枚。10剂，每日1剂，水煎400 ml，早晚分服。二诊：患者于2019年9月12日复诊，情绪低落、郁郁寡欢、多愁善感，心神不宁，烦躁易怒。诸症较前均有好转，口干口苦改善，仍少寐多梦，纳可，大便3日一行，小便颜色恢复正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。将上方加炒酸枣仁30 g，夜交藤30 g。续服7剂。三诊：患者于2019年9月19日来诊，情绪低落，郁郁寡欢，多愁善感，心神不宁，烦躁易怒诸症明显好转，睡眠可，多梦情况改善，纳食可，眠可，大便1～2日一行，小便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。汉密尔顿抑郁量表(24项)评分结果为11分，较首诊降低4分，诸郁症状明显缓解，治疗效果显著。大便已正常，故将上方去黄连、知母、远志、柏子仁，继服2周巩固疗效。

按：患者以多愁善感，情绪低落，郁郁寡欢，心神不安，烦躁易怒为主要症状，伴有口干、口苦，多梦，大便干，5～6日一行，小便黄等兼症，舌脉表现为舌质红，苔黄，脉弦数的特点，不难诊断为郁证，辨证为肝郁化火证。患者因卒中使生活自理能力下降，过度忧思悲伤，思则气结，肝失疏泄，郁久化热，发为本病，故见多愁善感，情绪低落，郁郁寡欢，心神不安，烦躁易怒等表现。肝郁化火伤津，口失于濡润，胆气随火上泛，致口干、口苦；津伤使肠道失润，致大便秘结；火热侵犯膀胱，致小便发黄。火热上扰心神，致其多梦。一诊导师给予丹栀逍遥散以疏肝解郁降火，随症加减变化，方中牡丹皮药味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经，可清热凉血，除心肝血分之热，栀子味苦寒，归心、肺、三焦经，清泄三焦火邪，泻心火而除烦，两药合用，以疏泄肝之郁火。柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，可疏散退热、疏肝解郁，以条达肝气，调畅全身气机；白芍归肝、脾经，养血敛阴柔肝；当归归肝、心、脾经，具有补养肝血，滋养肝阴及润肠通便之功。柴胡、当归、白芍三药合用，可补肝体、助肝用，肝得濡养而和柔，肝气因而条达得疏，使气血同调。茯神、远志、合欢花安神助眠，缓解多梦症状。加炒白术健脾益气，肝脾同调。郁金归肝、胆、心、肺经，以行气解郁、疏肝利胆；黄连可入肝、胆经，能泻肝胆火；玫瑰花归肝、脾经，可行气解郁，两药更增解郁之功。加柏子仁既能安神助眠，亦可润肠通便。加知母清热泻火、滋阴润燥，既可除烦又可润肠通便。大枣、甘草味甘，兼调诸药。诸药相合，共奏疏肝理气泻火、清心安神之功。二诊患者仍多梦，加炒酸枣仁、夜交藤以安神助眠。炒酸枣仁归肝、胆、心经，以养心补肝、宁心安神；夜交藤，归心、肝经，补养阴血、宁心安神。三诊患者便秘症状好转，其他主症也明显好转，故去黄连、知母、远志、柏子仁。继续服用2周巩固疗效。本病例验证了导师“气顺肝舒郁火清”及“抑郁常因肝郁，解郁首从肝论治”的主张，以丹栀逍遥散疏肝理气解郁，辅以疏肝泄热、宁心安神之品，以达到最佳治疗效果。

3.2 痰饮内结证王某，女，65岁，2019年11月20日初诊。主诉：情绪低落，郁郁寡欢1个月余，加重1周。患者因“突发左侧肢体无力伴言语不利1 d”于2019年8月收住入院，入院诊断为：急性脑梗死。住院系统治疗后左侧肢体无力及言语不利好转出院。患者1个月前出现情绪低落、郁郁寡欢、喜哭易怒、食欲不振、不愿交流，家人未予重视，近1周患者出现入睡困难、多梦易醒，醒后不易入睡，遂来就诊。现症见：情绪低落，郁郁寡欢，胸部满闷，胁肋胀满，头晕，口黏、口苦，入睡困难，多梦易醒，时有烦躁易怒，疲倦乏力，脘部胀满，纳差，大便不成形，小便可，舌尖红，舌质暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔厚腻，脉弦滑。汉密尔顿抑郁量表(24项)评分为16分。诊断为：郁证(痰饮内结证)。治法：疏肝解郁、健脾化痰。选方：柴胡疏肝散合温胆汤加减。处方：柴胡15 g，白芍 9 g，麸炒枳壳9 g，陈皮12 g，香附12 g，清半夏9 g， 竹茹6 g，胆南星9 g，党参9 g，炒白术9 g，川芎12 g，大枣5 g，生姜3 g，炙甘草3 g，炒酸枣仁24 g，合欢皮24 g，夜交藤24 g，茯苓9 g，栀子9 g，黄芩6 g。7剂，每日1剂，水煎400 ml，早晚分服。二诊：患者于2019年11月28日复诊，诉情绪低落、郁郁寡欢、睡眠质量等症状较前有所改善，不再烦躁易怒，口不苦，纳食尚可，大便依然不成形，小便可，舌尖不红，舌苔变薄，脉弦滑。上方去竹茹，续服7剂。三诊：患者于2019年12月3日复诊，患者家属诉患者情绪低落、郁郁寡欢诸症明显好转，纳食可，夜梦明显减少，大便尚可，小便正常，舌质偏暗，苔薄白，脉细。汉密尔顿抑郁量表(24项)评分结果为11分，较首诊降低5分，疗效明显。

按：患者因卒中后肢体障碍，生活质量下降而出现悲忧过度，导致气机不利，肝喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，诱发本病，出现情绪低落、郁郁寡欢等症；肝气郁结横逆犯脾，脾失于运化，肝与脾为气机升降之枢纽，肝脾为病致全身气机不畅，行津能力减弱，且患者为中老年人，素体本虚，气虚无力行津，津液不行则聚为痰，故见脘部胀满、纳差、大便不成形等症，痰浊上蒙清窍，症见眠差、多梦易醒、醒后不易入睡、烦躁易怒等症；脾主肌肉，脾虚输布水谷精微失常，故见疲倦乏力。舌质暗为瘀血之象。舌尖红为心火旺。舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔厚腻，脉弦滑，均为痰饮内结之象。初诊予以柴胡疏肝散合温胆汤加味以疏肝解郁、健脾化痰。方中柴胡归肝、胆经，理气解郁，条达气机；枳壳理气宽中、行气消胀。柴胡、枳壳升降相因，增强全身气机调畅。香附以行气疏肝解郁，理气宽中。白芍归肝、脾经，以养血柔肝；陈皮味辛、苦，性温，归脾、肺经，用以理气健脾、燥湿化痰；清半夏味辛，性温，以燥湿化痰消痞；胆南星性凉，味苦、微辛，归肺、肝、脾经，以助化痰之力。竹茹清热化痰除烦；炒酸枣仁归肝、胆、心经，以养心补肝、宁心安神；夜交藤，补养阴血、宁心安神；合欢皮以疏肝解郁、悦心安神。加黄芩、栀子增强泻火除烦之力，兼以除湿。患者卒中后正气尚虚，加党参、炒白术、茯苓、炙甘草四君子以健脾益气，扶助正气，有“正气存内，邪不可干”之义；大枣、生姜调和营卫，并调和诸药。以上诸药相合，共奏疏肝解郁、清热化痰之功。二诊患者症状明显减轻，烦躁症状明显改善，故去竹茹、栀子、黄芩，继服7剂。三诊，患者情绪低落、郁郁寡欢诸症明显好转，继服7剂。患者7日后复诊，症状明显好转。此病案中患者主要由忧思过度致肝郁气滞，横逆犯脾，土壅木郁，肝脾为气机升降枢纽，调节全身气机功能失常，聚湿生痰，引发本病，故疏肝理气以开郁，使气行痰消，并加入化痰之品增治痰之力。印证了导师“善治痰者，不治痰而治气”的主张。

4 结语

如《丹溪手镜》中所说：“治病先调气，久病要开郁。诸病寻痰火，痰火生异证……”，导师认为卒中后抑郁为本虚标实之病，患者思虑过度导致气结，且卒中后抑郁患者多为中老年人，脏腑功能下降，正气不足，易使肝气被郁而失于疏泄，又肝木郁而乘脾土致使脾病，肝脾为气机升降之枢纽，气机不畅使气郁之病更甚，气郁日久化火，故以疏肝行气之法使得“气顺肝舒郁火清”。然而气为运行津液之动力，气病则无力推动津液运行，津液病而聚为痰饮，若与郁火互结则化为痰火产生各种兼症，但究其病理因素之根源还在于气，故“善治痰者，不治痰而治气”。因患者多为中老年人，人年过四十，肾气始衰，然五行入于五脏，癸水亦藏于肝木之中，肝木病，肝气郁而化火，久之涉及肾，伤及肾阴，故应当注意“肝内亦有癸水，肝郁化火伤肾阴”，以“疏肝郁，滋肾阴，益精髓”之法治之。肝气郁而横逆犯脾，脾主运化功能失常，气血生化乏源，血不荣心，导致患者出现抑郁之症，追根溯源，责之于肝气郁结，故“健脾以荣心，不忘疏肝郁”。

总而言之，导师主张从肝论治卒中后抑郁，认为肝气郁结为导致本病各种证型的关键所在，以“疏肝理气解郁”为治疗原则，善以柴胡疏肝散为引领方随症加减，百变不离其宗，以期“肝气舒，郁自除”，大量的临床实践也证实了这一点。