硬皮病患者可视化超声引导下PICC置入的护理体会

彭晓燕 王玲

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

PICC是经外周血管在可视化超声引导下穿刺置入的中心静脉导管，其行X线胸片导管位置尖端位于上腔静脉的中下1/3处，适用各类胃肠外营养、腐蚀性药物、渗透压高的药物。PICC置管技术可减少患者长期输液穿刺带来的痛苦，防止药物外渗的风险。硬皮病患者在临床工作中比较罕见，是一组因遗传、病毒感染、免疫异常等因素促进人体成纤维细胞合成、胶原分泌增多而引起的以皮肤出现炎性反应、增厚、硬化、萎缩为主要表现的结缔组织病［1］。本文对1例硬皮病患者行超声引导下PICC置管术，该病患者双上肢外周血管穿刺条件极差，给护士及患者均造成较大的心理压力，最终在超声引导下置管成功，现将置管后护理体会总结如下。

1 病例资料

患者，女性，50岁，全身性硬皮病伴软组织感染。主诉于1年前因全身皮肤渐进性变硬，紧绷感、雷诺现象，曾先后就诊于三级医院行相关检查，诊断为：系统性硬化症，在风湿免疫科行专科对症治疗，症状较前缓解。近2月来，患者逐渐出现全身关节处多发皮肤破溃，感染伴渗出，左手掌背侧为著，双侧肘关节及踝关节等多处皮肤破溃、感染、伴大量脓液，呈黄绿色。手指各关节活动受限，触之疼痛剧烈，出血。遂就诊于我院，我院查体：全身皮肤质硬并增厚，皮肤紧张度高，弹性差，触之硬如皮革，表面蜡样光滑。入院后行各项化验检查均正常。进行抗炎补液营养治疗，由于患者外周血管条件极差，经与患者和家属沟通签订知情同意书，于2019年7月19日在可视化B超引导下进行右侧上肢PICC置管，选择血管为贵要静脉，选用导管材料为Per-QCath PICC导管（美国巴德），型号：4134115，规格：4F，流速为282.78mL/hr。置入导管过程顺利，置管后在放射科行X线胸片定位，导管尖端位于第六胸椎体下缘水平右侧缘位置。置管后液体顺利输入无并发症发生。

2 经外周静脉可视化B超置入PICC导管的护理

2.1 置管前心理护理 由于患者已经历多次外周静脉输液穿刺失败，当再次进行静脉穿刺时，出现极度的恐惧感，也给护士造成压力，因此，解决此患者的输液通道问题是临床护理工作中的首要工作。临床护士与患者及家属沟通很重要，尤其在置管前对导管的适应症、优缺点及置管后的并发症均要进行详细的讲解，要讲明患者皮肤的特殊性。为减轻患者的焦躁、不安、恐惧的情绪，介绍已经置管的患者对其进行现身说法，打消患者的顾虑，取得积极配合。置管前20分钟饮用一杯热水，嘱患者注意保暖，确保血管充盈置管成功。

2.2 置管方法

2.2.1 测量方法。根据《静脉治疗护理技术操作规范》［2］遵循血管可视化原则，运用血管超声引导进行PICC置管，按规范应用指南要求置管长度从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙的长度作为导管置入的深度。因患者病情的特殊性，肢体不能外展90度，肘部只能屈曲状态，故此患者测量方法采用一字测量法［3］，即从预穿刺点沿静脉走向至右锁骨关节处再外加3cm。

2.2.2 穿刺方法。由于患者病情不能按常规置管体位，采取左侧体位，肢体采取屈曲位，铺无菌巾，消毒整臂及手部，做到最大无菌屏障。在按无菌原则套好探头无菌保护套。操作者嘱患者握拳、系压脉带，在超声引导下穿刺，穿刺成功后可见回血成呈串珠样，即可送入导丝20 cm，在导丝送入顺利的状态后，松压脉带，患者松拳，用1mL注射器以穿刺点皮内注射2%利多卡因局部麻醉、扩皮、送鞘、撤导丝，最后缓慢匀速的顺利送入导管。为进一步防止导管误入头静脉，B超探头可查看颈内静脉，助手将耦合剂涂抹于患者颈部，操作者用含有生理盐水的20mL注射器匀速注入生理盐水，于显示屏观察颈内静脉血管未形成漩涡，则可判断导管进入上腔静脉内。

2.2.3 预防感染。依据《静脉治疗护理技术操作规范》［2］置管后24h内更换无菌敷贴，护士及时巡视患者随时询问及查看PICC置管肢体，保持穿刺点无菌敷料清洁干燥，因本病情特殊，在带管过程中对患者宣教切勿使用油膏类药物，以防细菌及真菌感染。为预防医用粘胶相关性皮肤损伤的发生，患者选用3M透明敷料并注明更换的时间及日期，每7天更换1次。正压接头应至少7d更换1次［3］。

2.2.4 冲封管的注意事项。在置管后应保持导管末端位置正确，使用脉冲冲管，正压封管。（1）一般选择单剂量生理盐水、10mL以上注射器或一次性预充式导管冲洗器进行冲管可减少导管相关感染和回血率。（2）封管液浓度可用0～10U/mL肝素生理盐水按规范进行操作［3］。（3）冲、封管应遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素生理盐水应采用脉冲式冲管。（4）冲封管液量：导管冲管液量原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上，封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍［4］。

2.2.5 维护导管期间。（1）及时观察导管左侧肢体有无肿胀及穿刺点敷料情况。（2）维护导管时严格执行无菌操作原则，使用专用维护包，戴清洁和无菌手套进行操作。（3）输液接头或无针接头应选用75%乙醇消毒棉片多方位用力擦拭5～15 s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定［5］。（4）用75%乙醇棉球消毒时离开穿刺点1cm，以免引起化学性静脉炎。（5）为预防MARSA的发生，黏贴敷料时应使消毒液待干、且无张力放置。（6）外露导管放置呈S形或U形摆放，无菌透明敷料应完全覆盖，以避免发生感染。

2.3 置管后健康宣教（1）向患者发放PICC健康教育手册，护士及时宣讲患者应掌握的内容，教会患者如何观察穿刺点异常情况，如有异常及时告知护士。（2）患者在病情允许的情况下，可进行穿刺上肢肢体及五指的锻炼，预防静脉血栓形成。（3）嘱患者保持置管侧上肢局部皮肤清洁干燥，导管留置期间不要私自撕下无菌敷贴。敷贴如有潮湿、松动、卷边及时告知护士。（4）携带PICC导管期间，要告知家属如遇导管破损或折断，需要立即采取简单措施，不要牵拉导管，保持导管原有位置，及时来医院由PICC专业护理人员处理。

3 体会

由于硬皮病患者皮肤变硬和肿胀，穿刺的难度增加，肿瘤专科护士在临床工作中很少遇到，对置管缺少足够经验和信心，尤其静脉穿刺操作者对超声探头使用的熟练水平是决定穿刺成功率和并发症发生率的重要因素［6］。在操作过程中，由于患者全身肢体皮肤发硬，给操作者穿刺带来困难，操作者必须熟练掌握相关操作要点才能保证穿刺高效进行，如B超探头需要垂直皮肤，给与适度压力，才能在超声机图像上清晰看到血管，并在探头短轴的中心部位沿探头长轴方向进针，穿刺时需掌握与正常穿刺不同的力度，确保针尖清晰显像，穿刺一次性成功。置管过程中，操作者必须具备一定的心理素质和置管技术，才能通过规范的PICC静脉置管操作流程及管理，在可视化B超声引导下行赛丁格PICC置入技术，此项护理新技术，不仅提高了置管成功率，而且减轻了穿刺患者的痛苦，保证静脉给药的安全，同时提高患者舒适度及满意度，改善生活质量。有学者建议，将可视化超声引导下塞丁格技术作为PICC置入技术的金标准［6］，相信在今后的护理工作中，这项技术的应用将更加熟练，使特殊群体患者在进行静脉输液时无后顾之忧，不仅减轻护士的工作压力，更重要的是减少患者住院期间反复穿刺带来的疼痛，保证药物输注安全，提高患者的满意度。