新型冠状病毒感染的肺炎1例临床分析

甄新现，杨俊伟

广东省台山市中医院，广东 台山 529200

2019 新型冠状病毒感染后导致的肺炎又称新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），由WHO(世界卫生组织)总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布命名，我国湖北省武汉市部分医院于2019年12月起陆续发现多例有华南海鲜市场暴露史的肺炎患者，病因不明，后经证实为2019年新型冠状病毒感染导致的急性呼吸道传染病。2020年2月28日，WHO新冠肺炎每日报告情况称，地区及全球风险级别均提升为最高级别“非常高”，程度与中国保持一致。新冠肺炎传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，包括有肺炎和无肺炎的患者；无症状感染者也可能成为传染源，包括尚未发病者和隐性感染者。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，密闭场所、长时间暴露、高浓度的环境中存在经气溶胶传播的可能。潜伏期1-14天，多为3-7天，以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛及腹泻等症状。大部分患者疾病预后情况良好，但部分患者病情严重的可发展为危重症，甚至导致死亡。笔者在援助荆州石首市中医院时对2020年1月29日收治的1例新型冠状病毒感染的肺炎，经过积极治疗后成功拔除气管套管，病人转危为安。该病例是广东省援助荆州后首例成功脱机拔管的病人。现将治疗体会报道如下：

1 材料与方法

我科2020年1月29日收治1例“发热伴咳嗽5天”的患者，入院治疗与观察后，2月1日确诊为新型冠状病毒感染的肺炎，给予积极治疗后2月26日患者病情好转，现将治疗过程报道如下：

现病史:患者王某某，病案号2001009，男，55岁。两周内有新型冠状病毒性肺炎武汉疫区暴露史。因"发热伴咳嗽5天"于2020-01-29入院，入院时伴有乏力、干咳、咽部等不适。患者2020年01月28日在石首市人民医院诊治，当时最高体温37.5℃，行胸部CT提示：双肺见散在分布斑片状、结节状密度增高模糊影，考虑感染性病变，性质待查；甲、乙型流感病毒总抗原阴性。经常规对症治疗后上述症状未见明显好转，于2020年01月29日入住石首市新冠肺炎集中救治点石首市中医院普通病区。

既往史:既往有高血压病、糖尿病等病史，目前予“硝苯地平缓释片”控制血压，“瑞格列奈、沙格列汀”控制血糖，血压及血糖控制良好。

入院查体:T 39.0℃； P 104bpm；R 21bpm；Bp 154/96mmHg；SPO290%。

入院诊断:

1、新型冠状病毒肺炎 重型

2 高血压病2级 很高危组

3 2 型糖尿病。

2 治疗

入院后主要治疗: 给予鼻导管吸氧(3L)、积极抗感染治疗(2020-01-29至2020-01-31期间:0.2g左氧氟沙星氯化钠注射液、4.0g头孢唑肟钠，每日1次、5.0g免疫球蛋白，每日1次；2020-01-31至2020-02-03期间，0.4g莫西沙星注射液，1日1次。2020-01-29至2020-2-21予克力芝2粒抗病毒治疗，每日2次。治疗后患者基本症状未得到明显好转，2月1日患者呼吸困难症状加重转入重症医学科；当日复查胸部CT检查提示，病灶数量增加，考虑为新型冠状病毒肺炎重型向危重型转变，并I型呼吸衰竭；新型冠状病毒快速核酸检测：（+）。患者进入ICU后给予面罩吸氧，观察发现患者血氧饱和度持续下降，持续呼吸困难，于2月2日-3日给予无创呼吸机辅助呼吸。查血常规提示白细胞、中性粒细胞明显升高。于2020-02-03停用莫西沙星，抗菌药物调整为亚胺培南/西司他丁1.0g q8h治疗，时间持续到2020-02-19日。患者给予无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度仍然不理想，波动于80-89%，2月3日更改为气管插管下机械通气，插管后指脉氧上升至89-94%，当时并停留股静脉导管。2020-02-06至2020-02-07俯卧位通气改善氧合；2020-02-02至2020-02-06予甲强龙 40mg治疗，每日2次。2020-02-12至2020-02-20予伏立康唑 0.2g抗真菌治疗，每日2次。营养上给予能全力肠内营养支持，同时予人血白蛋白、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等静脉营养支持，并给予静脉人免疫球蛋白治疗提高免疫力。

给予上述治疗方案后有效改善患者气促症状，无发热表现，呼吸机参数逐渐下调。2020-02-19在呼吸机模式CPAP，吸氧浓度35%，PEEP 5 cmH2O等参数下外周血氧饱和度 98%，于2020-02-19日拔除气管套管，拔管后改用参数为氧气浓度45%，流量45L/H的高流量湿化仪辅助呼吸，停用抗菌药物亚胺培南/西司他丁，降阶梯为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星续贯抗感染治疗。出入量管理上，贯穿整个治疗过程，出量整体上均大于入量。

2020-02 -20 经广东省援助荆州医疗队专家远程会诊病人后，建议可上调高流量湿化仪流量参数。2020-02-21停用抗病毒药物克力芝及抗真菌药物伏立康唑，并拔除深静脉导管。2020-02-22经过病情研判，停告病危，改告病重。患者可在医护人员搀扶下在轮椅就坐。2020-02-22复查新型冠状病毒核酸检查（咽拭子）阴性。2020-02-23停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。2020-02-24停用人血白蛋白注射液（2020-02-04至2020-02-24）2020-02-25停用莫西沙星注射液。2020-02-25复查头颅CT+胸部CT+全腹部CT），结果显示:1、双侧基底节区少许腔隙性脑梗塞、轻度脑萎缩。 2、双肺多发感染性病变；与2月1日复查结果进行对比后发现双肺感染较前吸收。3、左侧输尿管上段结石并其上段输尿管及左侧肾盂扩张、积液。4、右肾小结石。 5、前列腺稍增大。真菌试验结果显示患者真菌G试验升高，生命体征平稳、无发热、咯痰量少，无长期应用激素，目前考虑为排除生物制剂免疫球蛋白的影响。2020-02-26停用静注人免疫球蛋白。该阶段患者神志清楚，少许咳嗽，咯少许的白粘痰；活动后少许气促，休息后可缓解；无发热、无胸闷、无胸痛、无腹痛、无腹泻。纳眠可、二便正常。床边心电监护提示生命体征平稳，外周血氧饱和度达95-99%。言语清晰，对答切题。2020-02-26血气分析结果示：PH值7.40，PCO2：38mmHg，PO2:110mmHg，LAC：0.8mmol/L。

3 小结

冠状病毒在自然界中广泛存在，是一类具有包膜的单股正链RNA病毒，该病毒的中间宿主包括动物与人类，新冠肺炎患者的治疗原则包括:1，针对病情轻微或普通型的患者以对症支持为主，确保水电解质平衡，提供足够热量，维持内环境稳定，给予有效氧疗，可视情况更换供氧方式，包括鼻导管、面罩、呼吸机等。合理使用抗病毒药物，但同时需要注意与其他药物的相互作用，积极预防并发症，治疗基础疾病的同时预防继发感染，针对病情严重的患者及时提供器官功能支持，保证充分液体复苏改善微循环。2，针对重症患者的治疗原则:坚持卧床休息、支持治疗、提供充分热量支持、维持体内水电解质平衡，提供生命支持，预防并发症，针对基础疾病提供对症治疗，确保患者维持良好的生命状态，积极应对肺炎治疗。3，抗病毒治疗:目前临床尚无特效的抗病毒药物，发病后10天内医师多根据经验试用一些抗病毒药物，如阿比多尔、利巴韦林、磷酸氯喹等；需注意的是用药期间注意观察患者是否合并不良反应，药物之间的相互作用。4，氧疗与呼吸支持:对PaO2/FiO2在200-300mmHg的低氧血症状态需提供吸氧支持改善；对PaO2/FiO2在150-20mmHg的低氧血症状态需采取无创机械通气治疗，密切监测治疗情况，如1-2h未得到明显改善需及时进行有创机械通气治疗。对PaO2/FiO2<150mmHg的情况需采取又创机械通气治疗。针对中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需采取肺复张治疗，为患者调整俯卧位通气，治疗后如PaO2/FiO2持续>200mmHg则表示氧合改善，该阶段下医师可考虑启动评估撤机程序。此外重视气道分泌物引流处理，加强气道湿化干预，联合使用化痰药物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。5，循环监测与支持:密切监测患者心脏功能现状，警惕发生急性肺心病风险，遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，观察循环状态，及时处理休克等情况，一般建议采取超声多普勒监测。6，营养支持:大部分患者会合并营养不良状态，评估患者营养风险，早期启动肠内营养，主张采取留置鼻胃管支持，增加蛋白质供给量。一般情况下不推荐使用糖皮质激素与抗菌药物。7，中医治疗:可采联合中医治疗，如清肺排毒汤:炙甘草、黄芩、枳实、陈皮、细辛各6g、麻黄、杏仁、泽泻、白术、姜半夏、冬花、藿香、射干、桂枝、猪苓、生姜、紫苑各9g、山药12g、生石膏、茯苓各15g、柴胡16g。水煎服药，每日1付，早晚2次，一个疗程为3付。