抗肺结核治疗中发生急性淋巴细胞白血病1例

赖丽李高

1.兰州大学临床医学院，甘肃 兰州730000；2.甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州730000；3.成都医学院第一附属医院名山分院，四川 雅安625100

1 病例资料

患者，女，20岁，于2019年1月20日入院。患者于入院前1月余，无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰不适。当地医院行胸片：双肺多发斑片影。“头孢美唑”抗感染治疗一周后，症状改善不明显。随即就诊于我院，入院查：PPD实验阳性+；痰抗酸染色阳性。血常规：白细胞计数3.4×109/L、血红蛋白128g/L、血小板计数120×109/L、红细胞计数4.55×1012/L；γ干扰素释放实验阳性。诊断：继发性肺结核，痰涂阳性，初治。予以HRZE方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗结核。院外规律服药，症状改善。入院前10天，当地医院复查血常规：白细胞计数2.2×109/L、淋巴细胞比例55.3%、中性粒细胞比例40.5%、血红蛋白131g/L、血小板计数122×109/L、红细胞计数4.45×1012/L。随即让患者停用结核药，予以升白细胞治疗。入院前1天，患者突发高热，就诊我院急诊科，查血常规：白细胞计数1.38×109/L、淋巴细胞比例86.5%、中性粒细胞比例11.5%，血红蛋白88g/L，红细胞计数3.18×1012/L。随即转入血液科，查骨髓细胞形态学：1.淋巴细胞增生，占有核细胞的90%，其中原幼淋84%。2.粒、红两系不同程度受抑。3.POX染色：阴性。诊断意见：急性淋巴细胞白血病。免疫分型：异常细胞群占有核细胞的78.35%，表达CD34、HLA-DR、CD19、CD10、CD9、TDT，部分表达CD7、CD13，弱表达CD38、CD123、cCD79a、CD22，不表达CD33、CD117、CD15、CD64、CD11b、CD16、CD20、CD4、CD14、CD36、cCD3、MPO、cIgM、sIgM符合B淋巴母细胞白血病表型。骨髓活检：送检骨髓增生极度活跃，可见一类幼稚细胞广泛增生，胞体中等或偏大，胞浆量少，胞核椭圆形或略不规则，核染色细致，少量偏成熟阶段粒红细胞散在分布。淋系白血病融合基因筛查阴性。核型分析：46，XX［1］。综上明确诊断为：急性淋巴细胞白血病继发性肺结核。抗结核治疗同时，予以VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、门冬氨酸酶、强的松）诱导化疗一周期，病情尚稳定。但患者后续未按时入院完善后续化疗，失访。

2 讨论

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个脏器，对人们的身体健康带来巨大威胁。而我国是结核病常见的流行地区，根据全国第五次结核病流行病学调查显示，我国15岁及以上人群活动性肺结核发病率高达459/100 000［1］。近年来白血病合并结核感染已经逐渐被临床医生注意，据李虹艾等［2］研究发现，我国白血病患者合并结核病的患病率为1.2%～7.9%之间，平均发病率3.9%，为正常人群活动性肺结核发病率的8.5倍。Cuellar等［3］研究中发现急性淋巴白血病是最易合并活动性结核病的血液恶性肿瘤。但目前研究报道中多为白血病化疗过程中发生结核感染，而抗结核过程中发生白血病的病例临床并不常见，很容易造成误诊。

肺结核是我国常见的传染病，遵循抗结核治疗“早期、联合、适量、规律、全程”的五大原则，肺结核成为一种可治愈的疾病。但是由于抗结核方案为多药联合（如经典的HRZE方案），服药周期长，相应的结核药所致副作用也非常见，如肝肾功能损害、白细胞减少等，也引起临床医生高度重视。研究发现［2］初治和复治结核患者治疗过程白细胞减少发生率分别为10.4%和9.1%，随访8周后，累计发生率为19.8%。导致白细胞减少抗结核药主要有利福类、异烟肼、乙胺丁醇、氨基糖苷、对氨基水杨酸钠等［5］，其机制主要是：①免疫性损害：一方面作为半抗原附着于白细胞表面形成复合物，诱导抗体产生，进而被巨噬细胞吞噬；另一方面和血浆高分子蛋白相结合，导致抗体产生并与之形成复合物，并吸附于白细胞上，致白细胞损伤、裂解。②非免疫性损害：直接抑制骨髓造血，影响造血原料的吸收和利用。对于该患者肺结核诊断明确，规律抗结核后，症状改善，抗结核治疗有效，但治疗过程中出现了白细胞减少。由于抗结核药所致白细胞减少较为常见，临床医生很容易认为只是单纯药物副作用，忽视白血病可能。该患者从抗结核治疗初期到后来确诊急性淋巴细胞白血病期间，复查血常规检查提示白细胞计数逐渐降低，最初考虑白细胞计数减低为抗结核药副作用所致，停用结核药后，加用升白药物治疗，白细胞计数仍进一步减少，这才使得临床医生考虑到血液系统疾病可能。

对于急性白血病合并活动性肺结核患者治疗，规范采用三联或四联标准剂量一线抗结核方案，有效率为79.3%，平均抗结核治疗20天后患者结核感染症状消失，约2.6%患者死亡［2］。该患者确诊急性淋巴白血病时，处粒细胞缺乏状态，一般情况可。根据白血病早发现、早治疗原则，治疗上予以VDLP方案诱导化疗，同时继续抗结核治疗，两种疾病很均得到了有效的控制。此例患者的诊疗经过给临床医生提示：①白血病患者不仅在化疗过程中免疫力下降临床医生需要警惕结核等不典型菌感染发生，而肺结核患者在抗结核治疗过程中也有可能合并白血病可能同样需要警惕。②临床医生要有整体意识，不能只专注于专科情况，遗漏其他重要信息。对于结核治疗期间，要注意抗结核药相关的副作用，尤其是白细胞减少，需定期复查血常规，不仅是注意细胞数变化，同时也要注意白粒细胞或者淋巴细胞是否比例异常。对于白细胞计数减少、比例异常的患者，或升白细胞治疗后疗效不佳的患者，均需警惕血液疾病如白血病可能，要及时行外周血及骨髓细胞形态学、免疫分型等检查明确诊断。