基于SWOT分析法的城乡居民大病保险政策研究——以江苏省为例

江苏师范大学 张致威 杨静慧

一、引言

随着我国医疗保障体系逐步完善，保险覆盖面扩大、报销额度提升，国民的基本医疗需求得到满足。在此基础上为了减少因病返贫、因病致贫的现象发生，国家于2012年开始试行大病保险政策，建立起了比较完善的居民医疗保障网。习近平总书记说过：“没有全民健康，就没有全民小康。”因病致贫是“攻坚”过程中的重中之重。2020年，江苏省发布《省政府关于印发落实健康中国行动推进健康江苏建设实施方案的通知》，建立覆盖全体人口的多层次医疗保障制度，完善城乡居民基本医疗保险和重大疾病保险统一制度，提高医疗保险基金总体水平，稳步扩大医疗保险覆盖面。同时，政府鼓励商业保险承保重大疾病保险，基本医疗补充保险也为商保机构提供了广阔的成长空间与机会。

SWOT分析法是基于内外部竞争环境和竞争条件的形势剖析，是将与目标相关的所有因素分为系统自身的优势和劣势，以及来自系统外的机会和威胁进行解析，客观准确地评价目标现实并提出改进建议。本文整理江苏省大病保险的研究及数据，通过SWOT分析法以整体视角科学分析当前江苏省城乡居民大病保险发展情况，针对现有问题，提出战略性的改进方案，为江苏省完善大病保险制度提供参考。

二、江苏省城乡居民大病保险现状

2011年，江苏省太仓市在全国率先推出“大病住院再保险”方案，2012年，国家发展改革委等六部门在“太仓模式”的基础上，发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见将太仓市实行大病保险政策方法作为先进经验向全国推广开来，以求在全国范围内推行大病保险。 2013年，江苏省统筹地区中实施大病保险试点的地区已达到42个，占全省统筹地区的一半以上，其中试点受益的新农合大病保险人口达到2300万人，补偿金额总计高达8650万元，贫困人员中获得最高的补偿金额达100万元，是名副其实的试点先进省份。近年来，江苏省牢固基础、稳扎稳打，在保证基本医疗保险可持续发展的基础上，致力于完善大病保险制度、拓宽大病保险的可及范围、提升报销额度、完善基金筹资机制、推行按病种付费并在这些方面取得了巨大的进展。

三、江苏省城乡居民大病保险发展SWOT分析

(一)大病保险的发展优势(S)

1.以医扶贫有效提升居民健康水平、减少因病返贫事件发生。

由于贫困人口抵御风险的能力较为脆弱，他们的生活很容易因为疾病、天灾以及物价起伏出现波动。据统计参加大病保险后，一旦被保险人患有大病，大病保险可以降低参保人员6.04%的因病致贫率，其中，大病保险对参加新农合的农村居民影响更大，为6.45%，而在一些更为贫困的地区这一比例可高达20%，可见，大病保险的实施大大减轻了居民尤其是农村人口的就医负担。2013～2016年，江苏省城乡大病保险基金支出总量达40.1亿元，大病保险受益人数累计达108.26万人，人均获得补偿4439元，最高获补偿达75万元；2017年上半年，江苏省大病保险基金支出共计6.36亿元，受益人数15.16万人，大病参保人员政策范围内医疗卫生服务费用报销比例平均提高约10个百分点；2018年，省各级卫生部门与扶贫、财政、人民社会福利、医疗保险、民政等部门密切配合，落实这些措施，卫生扶贫成效显著，使得全国因病贫困农户从2016年的40.3万户下降至14.2万户，有效减轻了重大疾病患者的医疗费用负担。2018年，国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018～2020年)》，文件中肯定了医保制度自党的十八大以来在因病致贫、因病返贫方面发挥的重大作用，并提出了医保扶贫的六大目标及相应措施以确保扶贫任务的全面完成。

2.依托商保机构的大病保险能有效提升医保保障全面性、综合性，提高医保韧性。

一方面，随着医保覆盖面向全民延伸，多层次医保体系建立，人民群众医保需求的个性化、多样化以及医保经办业务量快速增加给医保经办机构带来了越来越难以承受的运营压力；另一方面，目前城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际保障水平较低，大约分别在70%和45%左右。仅依靠政府社会保险制度难以充分发挥作用，借助外力，引入商保机构等社会力量参与医保经办不仅是一个基于现实需要的选择，也满足了目前政府向“大社会，小政府”，“划桨人”向“掌舵人”的转变。2014年，国务院办公厅在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提出，“稳步推进商保机构参与各类医疗保险经办服务。”2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中再次重申，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务。”商保机构可以通过承办大病保险，在原有的基本医疗保险水平上提高保障水平，满足公众更高层次的医疗需求。截至2017年底，在中国人寿保险公司的参与中，江苏省大病保险项目上升至42个，覆盖范围扩张到12个地市、40个县(市、区)，承保人数近2500万人。江苏省涉及医疗费用总额44.2亿元，其中，基本医疗保险补偿金额18.46亿元，与总费用补偿比为42%。其中，有4.5亿元是由大病保险赔付，占总费用的10%，2017年，大病保险费用是上年基本医疗保险的1.2倍，商保机构参与服务有效提升了医保报销水平，降低了参保人经济负担。

3.缩小城镇职工与居民的报销差异。

由于城乡二元结构的影响，地区经济发展不平衡，城乡医疗报销水平不同。城乡医保统筹一直是学术界以及政府的热点话题。为解决这一问题，我国将新农合与城镇医保相结合，一定程度上提升了农民的保险水平(徐伟、杜珍珍，2016)。对于江苏省某市大病保险的研究中显示，在该市实施大病保险一年的时间里，大病保险有效发挥作用，提高了患者报销比例、减轻患者就医压力。城镇职工、城镇居民中实际补偿比在基本医疗保险基础上分别提高了7.99个百分点和10.24个百分点，累计达到77.17%、65%，大病保险有效减轻了患者因特殊、重大疾病所承受的沉重经济负担，与此同时，大病保险还缩减了城镇职工与居民之间的报销差距，进一步体现了医保报销的公平性。

(二)大病保险的发展劣势(W)

1.政府与商保机构合作中存在的问题。

商业保险参与大病保险是一项创新之举，其为大病保险引入市场机制，促使资源分配更加合理化，不仅有利于提高保险经办的服务质量与效率，更有利于提升报销水平、促进保障保险基金可持续发展。目前，通过大病保险，很多商保机构一定程度上参与了医疗保险经办，但身份地位却有些尴尬，在实施过程中也存在着诸多问题。其一，政府购买保险服务时无法充分发挥市场机制。目前，江苏省各市政府在购买大病保险时多采用竞标方式确定承包公司。这种模式下价格成为中标的决定性因素，使得财力雄厚的保险公司具备明显的竞争优势，最终导致一家独大的情形，无法充分发挥市场的竞争优势，政府购买服务的性价比降低。其二，政府与商保机构面临保险收支平衡问题。商保机构有着逐利的本性，在承办大病保险时，如果与政府合作机制不完善很难实现保险基金的高效运转。一方面，如果报销比例高，医保基金结余不足无法可持续运转，不符合保险公司自身利益；如果保险比例低，商保机构固然盈利，患者却无法得到充分的保障。另一方面，目前政府在大病保险中缺少合理的风险共摊机制，政府承担责任少导致商保机构很难实现“保本微利”，甚至亏损运营。保险公司很有可能因此不再与政府合作，不利于大病保险的可持续发展。其三，政府与商保机构缺少信息沟通。虽参与保险业务的经办，但在实际运行中却缺少相应的话语权，沦为财务报销的角色，极大地限制了保险公司在风险管控方面专业的技术能力。且政府与社保机构以及医院之间的信息相对独立，缺少高效的信息传递机制，保险公司无法快速地调取所需要的信息，从而影响商保机构发挥专业优势，使得在一部分人眼中保险公司在医保经办中变成可有可无的角色。

2.大病保险统筹层次低、信息管理“碎片化”。

目前，江苏省仍存在部分地区实行县级统筹，刘彤彤等(2018)在对苏北某县大病保险调查中发现，该县大病保险的报销金额偏高，保险基金结余率较低，持续发展难度高，反映出该县的大病保险基金运营难度大、抗风险能力弱、稳定性及收益性低等缺点。根据大数法则，保险覆盖的人口数量与风险抵御能力成正比。低层次的统筹水平会增加大病保险的运行成本，削弱大病保险基金平衡调控、抵御风险的能力，无法很好地完成保值增值以及可持续发展的任务。此外由于目前大病保险筹资来源于基本保险基金池，随着大病保险的逐步发展，基金需求量只会更大，若无法提升统筹层次，壮大保险基金池，不仅会阻碍大病保险的发展，更甚者会影响基本保险的运行。另外，严诚(2018)在对江苏泰州大病保险运行情况研究中发现，由于本地卫生服务水平限制，普通患者更愿意前往周边知名三甲医院就医，而那些身患重大疾病的患者则不得不外地就医，患者转诊需求强烈。但目前外地就医、报销范围还不全面，仍有一些医院未能纳入医保报销中。此外，异地就医还存在由于程序复杂，若患者病情突发，不能及时办理相关手续，最终耽误报销进程的现象发生。

3.大病保险未能充分发挥精准扶贫的功能。

健康扶贫是精准扶贫的一个重要手段。在健康扶贫的背景下，我国逐步建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助的多层次医疗保障体系，对于减少因病返贫、因病致贫等方面产生了积极作用。但是由于多层次信息衔接系统建立不全面，使得多方面患者信息如参保数据、建档立卡数据及医保救助信息等无法得到准确迅速地交互，使得大病保险在精准扶贫上未能充分发挥其应有的作用。另外，补偿范围界定不合理，降低了大病保险实施效果。首先，根据病种划分大病保险会使一部分高医疗费用的疾病排除在外，造成不公平。其次，以卫生支出划分也存在问题。李华(高健，2018)研究发现，大病保险对准“因病致贫”和非“因病致贫”人员的影响显著，使其“因病致贫”率分别减少了9.81%和6.2%，而对严重“因病致贫”群体并无作用。原因在于，目前江苏省内市、县在设计大病保险的制度中，仍然设置了起付线与封顶线，尽管对于一些重大疾病大病保险的报销比例可以高达50%以上，但在这种限制下，医疗卫生费用支出巨大的患者在大病保险报销结束后，仍然需要支付很大一笔医疗费用，且自付额随着医疗费用的增加而增加，这必然会使患者家庭遭受打击，甚至步入贫困。

(三)大病保险的发展机遇(O)

1.为完善医疗保险，推行大病保险是政府的重要举措。

随着人口老龄化严重，医疗保险变得尤为重要。为了完善基本医疗保险制度，提升保障水平，政府近年来出台了一系列重要文件。2018年《江苏省深化医药卫生体制改革规划(2018～2020年)》中提出，到2020年，基本建成医疗服务、公共卫生服务、全民医疗保障、药品供应保障、医疗卫生监管“五位一体”的现代医疗卫生体系，个人卫生支出占卫生总费用控制在28%左右。《江苏省深化医药卫生体制改革规划(2018～2020年)》中还要求，加快统一城乡居民医保筹资标准，健全重特大疾病保障机制，加快发展商业健康保险，并肯定大病保险对基本医疗保障是一个有益的补充，同样政府对大病保险的积极态度也为其发展提供了肥沃的成长土地。

2.大病保险作为医保扶贫的重要手段受到国家重视。

据国务院扶贫办统计，2017年，我国农村建档立卡的贫困人口为3046万人。其中，因病致(返)贫人口高达1077万人，占比35.35%，因病致贫比例超过1/3，是我国农民致贫的最主要原因。医保扶贫是防控和化解伤病风险的重要手段，其已经成为当前脱贫攻坚的重要内容。2015年11月27日，中央扶贫工作会议在北京举行。会议指出，要将大病保险政策作为精准扶贫以及精准脱贫的重要手段，向贫困人口相应倾斜资源，充分发挥大病保险体系的“防线”、托底作用，减少因看病费用引起的返贫问题。2017年6月23日，习近平总书记在全国深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上再次强调:“在深度贫困成因中，需要特别关注因病致贫问题，新型农村合作医疗和大病保险制度要对贫困人口实行政策倾斜。”防止因病致(返)贫大病保险是当前精准扶贫的重要工具，在防范和化解脱贫攻坚的风险中发挥不可替代的作用。

3.政府推行PPP模式，加强商保机构参与。

适当、合理应用PPP模式，有助于促进当前政府角色转变，推动“服务型政府”发展。通过与商保机构合作，引入社会资本，促进多元主体参与，调动社会多方主体积极性，可以有效降低大病保险运行成本和减轻政府财政负担，一定程度上解决大病保险资金池干涸问题，并提升大病保险的运行效率及科学性。2015年，国务院办公厅发布《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》，通知中确定PPP模式是转变政府职能，激发市场活力，打造经济新增长点的重要改革举措。2019年12月30日，国务院常务会议审议通过《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，该意见中提出进一步支持商保机构参与医保服务和医保控费，致力于完善大病保险运行监管机制。推进商业保险发挥社会责任，鼓励其积极参与医疗保障工作已成为必然趋势。此政策可以加强保险公司之间的竞争，充分发挥市场作用，促进大病保险制度更加完善。

(四)大病保险的发展威胁(T)

1.医疗卫生资金投入与当前经济水平不匹配。

新医保制度实施之后，第一，在分级诊疗的大背景下，政府对于医疗服务主体的补贴主要倾向于初级基层卫生服务中心，使得公立医院在面临人力资源及运行成本增加时未能得到资金支持。第二，医保结算模式的完善及按病种付费的应用，提升了对三甲医院医疗费用的控制能力，但由于医院具有公益性、社会福利性以及为人民群众提供医疗服务的义务，即使本年医保报销费用超支也无法拒绝病患就医，与此同时，政府资金投入不足更加大了医院所面临的资金压力。2019年，中国统计年鉴数据显示，2018年地方一般公共预算财政支出总计188196.32亿元。其中，医疗卫生与计划生育支出15412.90亿元，占比8.19%；社会保障和就业支出25827.54亿元，占比13.72%。2018年，江苏省一般公共预算支出共11657.35亿元，其中，医疗卫生财政支出845.32亿元，占比7.25%；社会保障和就业支出1316.55亿元，占比11.29%。江苏省经济发展一直处于我国上层水平，然而在卫生健康方面的财政投入指标低于全国平均水平0.93个百分点，社会保障和就业支出还低于全国1.21个百分点，且低于西方发达国家社会保障支出占财政支出40%的比重。由此可见，江苏省医疗卫生投入与经济发展水平不相适应，在社会保障方面支出仍需提高。

2.宣传力度低，影响大病保险实施。

梁永乾等(2014)通过对江苏宝应和山东齐河两地农村进行实地调查，发现宣传力度是影响大病保险实施的最重要因素。虽然我国目前大病保险政策宣传有网站公式、电话咨询、定期宣讲和传单发放等，但是，居民对于政策的了解仍然呈现小范围、低层次的现象。同时，政府、医院对于大病保险报销结果公示不全面、具体，也导致居民对政策理解不到位。此外，虽然目前大病保险政策书写得严谨简洁，但是，其中含有大量类似封顶线、起付线等专业术语，不利于人们的理解以至于无法很好地利用大病保险政策。另外，梁永乾等在调查中发现，乡村大病保险宣传形式多采取村干部上门科普以及分发宣传单、张贴海报的形式，但由于分发范围有限、村民受教育程度参差不齐，大病保险的接受度并不高。匮乏的信息获取量使得农民无法理解大病保险制度的实际含义，更别提利用大病保险政策了。村民无法获取直接的政策福利，感受不到政策关怀，大大降低了其自身的参保积极性，导致大病保险基金存储少，从而无法形成稳定的风险分担机制，使得保险公司推行大病保险的积极性降低，最终陷入了村民不愿投保，商保机构不愿承保的恶性循环。

3.医保制度存在城乡割裂问题，体系发展不全面、不公平、不统一。

自2007年居民医保试行，医保制度碎片化的问题便一直存在。国家及各省份都要求提高大病保险筹资水平，在实现市级统筹的基础上不断向省级统筹进步，然而实际情况却十分复杂。目前，江苏省在不断提升统筹层次，但目前许多地区仍局限于县、区级统筹层次。以徐州市为例，2019年，徐州市大病保险的统筹情况复杂，市区5区(云龙区、泉山区、贾汪区、鼓楼区、经济技术开发区)有着统一的大病报销政策及标准，而铜山区、各县(县级市)又有一套体系。在此基础上城镇居民与新农合亦由人社、卫生部门分别进行管理，不同的两个管理部门使得徐州大病保险在筹资、报销、运行、监督等方面形成了不同的责任体系，增加了管理与运行成本，也使得信息交流由于跨部门而存在障碍。同一城市存在多重医保报销体制，缺乏高层次统筹与政府主导，必然会造成医保体系不公平、不全面、不统一，这与建立一个全民、高统筹层次的医保体系还有一定距离。

4.医疗保险制度城乡差异的问题严重。

目前，江苏省正在逐步融合城镇居民、职工医保与新农合，但由于三者制度内涵相差较大，管理机构不同，使得实现建立一个统一的、一体化的基本医疗保障系统的最终目标还有一定距离。资料显示，由于城市居民健康意识较高，更愿意去医院检查，其两周患病率以及慢性病患病率要高于农村地区。且城市居民自我健康意识、健康期望、自我保护能力等均高于农村居民。这些结果均显示，江苏省存在城乡居民健康水平不一致、健康认知程度不同、医疗卫生不公平的现象。由于一直以来江苏省都有严重的地区经济发展不平衡、城乡差距过大的问题，曾经的多种形式的社会保障制度在这样的历史时期中发挥了重要的作用。但是，人口老龄化越来越严重、“因病致贫”现象仍然存在、经济发展迅速，这些时代背景都要求医疗卫生领域更加公平。

5.信息公开不足，社会监督缺位。

在对大病保险数据的调查、整理过程中发现，无论是江苏省卫生健康委员会，还是江苏省人力资源与社会保障局，在其官方网站上可以搜索到的大部分信息都是关于大病保险实施的政策性文件，然而政府对于每年大病保险的具体实施情况并未向大众公开。另外，虽然医保部门以及保险公司为了防止医院及患者出现“骗保”行为，会定期进行监督、巡查；医保部门为了防止商保机构违规使用大病保险基金会进行核查、监督，但是，以上监管信息并未向大众公开，在众多监管体系中缺少了大众监督这一主体，势必会造成公众对保险公司甚至是政府的不信任。

四、江苏省大病保险发展对策

(一)明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式

目前，大病保险中的“大病”概念还没有统一的定义，实施大病保险的目标并不十分清晰，大病保险实施具有一定的普适性，对于真正需要大病保险的人群反而作用没有那么明显，难以有效地防止因病返贫、因病致贫。因此有必要确定大病的概念范围，进一步优化个人与家庭大病保险的实施标准，使大病保险能进一步制度化，更好地完成其自身的任务。第一，建立个性化、群体性标准，因人而异地界定“高费用”范围。加大对贫困人口、重大疾病患者、建档立卡贫困人群的政策倾斜，提升大病保险的特异性与精准性。第二，进一步扩大病种及药品保险范围。如将一些性价比高但市场价格昂贵的药物纳入大病保险保障目录，同时进一步帮助重大疾病及一些特殊慢性病群体不断扩充报销目录，降低他们因病致贫的风险。第三，要不断完善报销方式。加强与商保机构合作，依托商保机构的专业技术人员建立科学的大病保险评价体系，提高办事效率，从而提升患者的报销体验，增加城乡居民参与大病保险的意愿。

(二)合理设置起付线、封顶线

一方面，以个人、家庭为单位建立个性化起付线。有研究显示，统一的保险起付线只会使少量的人们收益；按照个人、家庭收入水平、经济实力以及所处的社会阶层设计起付线，即个人、家庭收入水平越低，自付限额越低，能有效降低家庭医疗负担。城乡职工、居民由于家庭经济水平不同，不同家庭对医疗服务的购买力不同，以及存在一些家庭“高需求，低表现”的情况，所以注重差异性，依照人群类别、家庭状况差异性来设置大病保险起付线，更有利于充分发挥大病保险的优势。另一方面，逐步由基金封顶线过渡为个人钱包封顶线。目前，在实施医疗保险制度的国家中，大部分地区都是以个人钱包封顶线取代基金支付封顶线。这样的封顶线设置有利于防止人们因为重大疾病影响基本生活条件，充分发挥大病保险的保障作用。实施方面，由于目前地区差距仍然存在，经济发展不平衡，各级医保部门可以按照当地自身背景适当提高封顶线，有经济实力的地区可以尝试取消封顶线。

(三)完善多渠道筹资机制

一方面，提高基本医疗保险费用作为大病保险费用。由于大病保险是在基本保险基础上的提升与延展，所以不考虑单独收费。且根据以往经验，人们由于对已有制度的信任对于提高保费的抵触要小于新开险种的收费，两次筹资任务变为一次也可以提升管理成本。在此基础上，提升保费的多少则通过科学统计往年大病保险情况，按照以支定收、收支平衡、略有节余的原则制定可持续发展的筹资机制。另一方面，研究显示，我国目前对于大病保险所采取的政策手段中如政府购买服务、价格补贴等需求型手段使用较少，政府的财政投入不足。政府作为大病保险政策的主办者应当承担更多的经济责任，制定政策的时候加大对大病保险的倾斜力度。最后，因地制宜，逐步提升医疗保障统筹层面。目前，江苏省仍然是市级统筹与县级统筹并存，多统筹层次并存增加了管理成本，机构臃肿，制度复杂，也不利于保值增值，不能充分体现保险风险分担的能力。目前主要有两种路径提升医疗保险统筹层次：核心纳入式和多点纳入式。江苏省可建立稳定可持续发展的大病保险基金池，参考学习其他省份在大病保险统筹方面的经验以及相应的硬件设施系统。

(四)加强大病保险的地区间以及与医疗救助的衔接

首先，要加强地区间大病保险互动、合作。如今江苏省各个市之间的经济水平仍有较大的差距，再加上不同地区的管理部门不同，所采取的政策不同，使得地区间大病保险制度存在一定的差距与不协调。目前，江苏经济处于发展的新时期，应该逐步解决边界问题，尽可能地实现省内地区大病保险制度的衔接，确保大病转诊患者在地区间流动时可以快速、高效地享受大病保险的补偿。其次，应不断尝试户口整合，从根本上打破传统城乡格局，完善城乡居民医保整合，促进全省医疗保障体系一体化发展，合理配置城镇、农村医疗资源，并使人们公平地享有医疗卫生服务。最后，还应加强大病保险与医疗救助的互补衔接。政策制度方面，加强与民政、卫生计生、商业保险等部门之间的沟通联系，做好基础医保、大病保险制度政策与医疗救助等医疗保障制度衔接，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。管理服务方面，协同民政部门做好医疗救助费用结算信息系统建设，并纳入医保信息系统同步更新、同步运转。目前，江苏省有41个居民医保统筹地区实现了医疗救助与基本医疗保险信息共享、支付同步、公开透明的“一站式”服务、“一单式”结算。

(五)充分发挥商保机构参与大病保险的优势

大病保险具有准公共物品的性质，所以其还是应当由政府主办，不能完全按照商业化的模式去运行，但为了提升大病保险的运行效率，应当充分发挥商保机构的优势。首先，加强政府与商保机构合作的规范性。与中标的商保机构签订合同，清楚划分双方责任分摊、利益分派、人员管理，规范双方运行，减少矛盾。其次，紧密合作、共享信息，共同建立保险基金防范模型。借助商保机构的专业技术、信息、人才等资源，充分发挥商保机构的专业优势。一方面，可以解决政府专业性不足的问题，降低基金穿底风险，提高公共服务质量；另一方面，也将医保部门从繁重的基础性工作解脱出来，有更多的时间投入医保制度的顶层设计以及政策监督中。最后，鼓励商保机构在大病保险的基础上开发新险种。对于一些特殊疾病的患者在无法进入大病保险范围或大病保险报销过后仍然需要承担很大一部分医疗费用的情况，加强商业保险与大病保险的衔接，使商业保险成为大病保险的重要依靠与依托。

(六)加强政府对于大病保险的宣传力度

大病保险的规章制度、保险流程是医保政策宣传的主要内容，制定完善高效的医保宣传政策至关重要。其一，政府应建立一个包含全部大病保险条例的信息智能门户并定期更新最新的政策、知识，方便居民随时从中获取自己需要的信息。在此基础上，对于政策的描述应尽量通俗易懂，对于一些专业词汇应附带必要的文字解释。其二，使用多样化的传播手段。新旧媒体相结合，一方面，使用传单、宣讲会等手段提高大病保险的知晓率；另一方面，在网络上建立相关公众号，推送关于大病保险的最新政策文件，并开通人工咨询服务，帮助人们更好地了解利用大病保险政策，享受大病保险带来的福利。其三，针对性宣传。有学者在对上海居民大病医保缴费意愿调查中发现，教育水平越低的人缴费意愿越低。因此，对于不同身份、不同教育水平及不同参保意愿的人群应采取针对性宣传。采取有针对性的、多种形式相结合的宣传、教育方式，提升居民对于大病保险的认知程度和参加大病保险的积极性。

(七)完善监督管理机制

政府方面，按照党中央国务院关于“规范和加强与商业保险公司、社会组织的合作，完善激励约束机制”的要求和部署，进一步规范相关规定，依法按程序公开相应信息，不惧怕接受人民群众的监督，不断发现问题、改正问题。医疗机构方面，开办与商保机构共同工作的实时办公平台，建立可视化的医保资金管理信息系统，做好大病保险基金的监督，对骗保行为进行及时的处理等工作。商保机构方面，医保机构应规范药品目录、诊疗项目、材料、服务等标准，细化报销流程，并通过系统审核实时监控商保机构的报销过程，充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，利用现代化的管理手段对基金支出中的各个重点环节进行监控，使审核阶段的工作有效、可靠，促进医保基金管理更加完善。