子宫内膜癌与胆管细胞癌双重癌1例

陈佳骏 罗运权 张海阳 曹学冬

患者,女，49岁，足月顺产1次，人工流产1次，双侧输卵管结扎避孕。无其他疾病病史，无不良嗜好。母亲因脑部肿瘤去世，父亲因肠道肿瘤去世，其余家族成员无恶性肿瘤及遗传病史。因“发现肝功能异常一周”于2019年9月2日入住我院。患者曾于两月前因“阴道不规则出血3月伴左下腹疼痛”至我院妇科拟“子宫肌腺症”于2019年7月30日行剖腹探查术，术中见上腹部：肝胆脾直肠未见肿瘤侵犯。腹腔内无腹水。子宫：前位，如孕2月余大小，右前壁突出，质硬，后壁与直肠隔致密黏连。宫颈：肥大，质硬。剖视后见肿瘤组织呈菜花状，大小为(3×3)cm2，位于子宫下段达宫颈处，穿破浅肌层，宫腔内见一枚曼月乐环。双附件：未见异常。故予行广泛性全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理示：〔全子宫〕子宫内膜样腺癌，分化Ⅱ级，侵及子宫壁全层，脉管内见癌栓。宫颈内口见癌累及；阴道后穹隆及阴道切缘未见癌累及；左、右宫旁未见癌累及；肌壁间见平滑肌瘤2枚，(大小均D1cm)。〔双附件〕未见癌累及。IHC：CK(+)、CK7(+)、EMA(+)、CEA(-)、CA125(-)、P16(+)、Vim(部分+)、SMA(-)、ER(++)、PR(++)、Ki-67(10%+)、P53(+)。患者术后恢复良好并于2019年8月12日出院。术后两周于2019年8月26日至我院复查肝功能：碱性磷酸酶：792 IU/L；丙氨酸氨基转移酶：371 IU/L；天门冬氨酸转氨酶：173 IU/L；直接胆红素：11.19 μmoL/L；γ-谷氨酰转氨酶：695.89 IU/L；总胆红素：28.30 μmoL/L；上腹部CT增强示：1.肝门部胆管壁增厚，伴肝内胆管轻中度扩张，考虑胆管癌；2.肝左叶片状低密度影，考虑转移瘤；心包淋巴结转移可能；3.后腹膜轻度肿大淋巴结。遂至我科于2019年9月5日行左半肝切除+右肝管空肠R-Y吻合术，术中见腹腔内无腹水，左肝有一直径5 cm类圆形肿块，色泽呈灰色，质地中等，肿瘤位于肝实质内，距肝脏表面1 cm，无包膜，侵犯肝门，左肝管完全闭塞，右肝管细线样狭窄。胆囊与胃窦、十二指肠黏连，内无结石。肝十二指肠韧带未见淋巴结转移。术后病理：〔胆囊〕：慢性胆囊炎。〔肝脏〕肝门胆管细胞癌，Ⅱ级，侵犯周围脂肪组织，神经束见癌侵犯。IHC：CK7(+)、CK8(+)、CK18(-)、CK19(-)、CK20(-)、CEA(-)、D2-40(淋巴管+)、P53(+)。术后恢复良好出院，目前病情稳定仍在随访中。

讨论同时原发性子宫内膜癌与胆管细胞癌十分罕见，查阅国内文献尚未见报道，本院至今为首例。多发性原发恶性肿瘤( multiple primary malignat tumors，MPMT)是指同一宿主单个或多个器官同时或先后发生两个或两个以上各自独立的原发恶性肿瘤，临床上亦称为重复癌；其中发生两个独立的原发恶性肿瘤称为双重癌，两个以上称为多重癌[1]。1932年Warren和Gates[2]提出多原发癌诊断标准为: (1)每个肿瘤均为恶性；(2)肿瘤发生在不同部位；(3)两者不相连续, 有其各自的形态特点；(4)每个肿瘤有其特有的转移途径。按时间区分两个或多个肿瘤发生在6个月以内者，称为同时性重复癌，超过6个月者称为异时性重复癌[3]，本病例的特点与同时性重复癌的诊断标准相符合。

子宫内膜癌与肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟、长期单纯雌激素刺激等密切相关，本例患者G2P1，有输卵管绝育手术史，不存在子宫内膜癌的高危因素，但其父母有恶性肿瘤病史，考虑遗传因素为其肿瘤发生发展的主要原因。对于胆管细胞癌目前已明确的的危险因素包括原发性硬化胆管炎、肝吸虫感染、肝内胆管结石、二氧化钍照射、胆囊管囊肿。而本例患者并无此类易感因素。故首诊医生在对疾病行诊疗过程中应注意多学科会诊，以免延误病情。本患者为子宫内膜癌合并胆管细胞癌原发性双重癌，查阅相关文献未见报道，其发生的机制可能与患者的免疫功能低下、遗传易感性、致癌因素持续存在等密切相关[4]。由于此类疾病发病少，故重复癌的诊断较为困难，临床易与转移癌混淆，但由于重复癌的预后要远远好于转移癌，因此两者的鉴别对于选择治疗方法及预后起着关键作用，对于重复癌一旦确诊，患者无手术禁忌证，全身情况允许，均应行根治性手术治疗，疗效与单发癌相似[5]。而转移癌大部分情况下仅能做姑息治疗。通过本例，提示一定要重视重复癌, 以免误诊及漏诊。在多种原发性恶性肿瘤患者的治疗中，应考虑肿瘤分期、生物学行为、患者的年龄和预期寿命以及并发症，合理选择治疗方式，但因其发病率较低，具体的治疗效果需要大样本的随访。