非同寻常的鼠年:新型冠状病毒肺炎

阎锡新 魏娇娜

河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科，石家庄050011

2020年已过半载，旋涡中心的武汉早已重启被疫情暂停的生活，中国积极有效的应对措施让世界见证了英雄的武汉，伟大的中国。越来越多的证据表明，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)虽然在中国武汉爆发，但武汉并不是源头。目前，国内疫情总体呈零星散发状态，新疆、辽宁等地出现散发病例引起的聚集性传播，呈现出小范围疫情反弹，而且已经波及到北京、福建等地区。疫情防控的重点也由“内防扩散、外防输出”切换到了“外防输入、内防反弹”。除新疆、辽宁等地区外，国内其他省份新增确诊病例以境外输入病例为主。并且随着检测力度的加大，更多的无症状感染者也逐渐浮出水面。针对疫情复燃现象，地区政府重新进入战时状态，借鉴前期抗疫经验，迅速采取精准的防控措施，最大限度的降低了传播风险。反观全球态势，每日新增病例数仍在快速攀升，美国、巴西、印度、俄罗斯及南非等成为了全球疫情最严重的国家。日本、韩国等国家也在疫情得到较好控制后出现了不同程度的反弹。这也再次提醒我们疫情的复杂性和严峻性，各国要加强合作，共同抗疫。我们根据已经掌握的信息，对COVID-19的特征、临床表现及抗病毒治疗作一简单阐述。

2020年初，严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Co V-2)首次从中国武汉的患者中分离。WHO 专家将由这种新型病毒感染导致的以肺炎为主要表现的疾病命名为COVID-19。研究发现，SARS-Co V-2是一种新型的与SARS-Co V 相近的β属冠状病毒，是已知冠状病毒科中可以感染人类的第七个成员。COVID-19 是人畜共患病，蝙蝠是最可能携带SARS-Co V-2的自然宿主[1]，而穿山甲可能是潜在中间宿主[2]。由钟南山院士牵头的研究显示，只有1.18%的患者有野生动物接触史，初期的大多数患者与接触武汉人有关[3]。SARS-Co V-2感染的患者和无症状感染者是主要传染源，在潜伏期即有传染性，发病5 d 内传染性最强[4]，这为疫情的防控带来巨大挑战。随着疫情的发展，病毒也显现出了较强的人传人能力，且传播速度较快，社区传播及家庭聚集性传播频出，“超级传播者”时有报道，甚至传播源并非典型肺炎患者。SARS-Co V-2 的主要传播途径是经呼吸道飞沫传播及密切接触传播，接触病毒污染的物品也可造成感染，气溶胶传播可能是狭小密闭空间的重要传播途径[4]。钟南山院士及李兰娟院士团队首先在确诊患者粪便中分离出活的SARS-Co V-2，且随着检测力度的加大，多地区在确诊病例粪便及尿液中也检测到SARS-Co V-2的存在。所以除常见传播途径外，也应当注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播的可能性。此外，目前尚无证据表明存在血液、血制品、母婴等传播方式[5]。

SARS-Co V-2潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，个别病例潜伏期可长达24 d，但仅为个例[3]。COVID-19 临床表现多样，多见发热、乏力、干咳。1 099例COVID-19患者的特征分析显示，仅43.8%的患者早期表现为发热，因此在筛查病例时不能过分强调是否有发热症状。此外，对近9 000例COVID-19患者的临床数据分析显示[5]，4.5%的患者无肺炎表现，而是表现为腹泻、呕吐、咽痛等非典型症状。WHO 指出，大多数COVID-19 患者仅表现为轻中症 (80%)，但约15%的患者将发展为重症，其中5%为危重症，后者可出现呼吸衰竭、脓毒症或多脏器功能衰竭[6]。重症、死亡病例大部分是合并多种基础疾病的老年人。

除流行病学史及临床表现外，确诊依据主要是实验室检查。核酸检测目前仍然是确诊依据，但会受到病程、标本采集、检测试剂等因素的影响，容易漏诊，疑似患者常需反复检测。在核酸检测受限制的特殊时期，曾有学者建议由胸部CT 代替核酸检测作为COVID-19诊断的金标准，发现CT 确诊COVID-19 的准确率为76.4%[3]，考虑到影像学不能明确病原体种类，与其他病毒性肺炎的CT 表现亦有交叉重叠，最终专家组指出核酸检测与影像学应当并重，不能相互代替。血清学检查也可以作为诊断新冠肺炎的辅助手段，对于核酸检查阴性的疑似COVID-19患者以及处于恢复期的患者可通过抗体检测进行诊断，但发病1周内阳性率较低[4]。此外，有些指标的突然变化可能预示病情恶化[8]，如淋巴细胞数进行性下降，中性粒细胞与淋巴细胞比值、IL-6、C-反应蛋白、D-二聚体、乳酸等指标进行性升高，影像学显示病变范围快速扩大等。如何早期识别这些危险因素对于挽救重症患者至关重要。

无论是SARS、流感，还是COVID-19，都由病毒感染引起，这三种疾病临床表现类似，治疗方法也类似。但病毒性肺炎很难治，一个关键的原因就是缺乏特效药，加上病毒种类繁多，共性很少，也很难找到广谱的抗病毒药物。COVID-19是一种新的传染性疾病，在疫情初期我们对它的了解有限，所以更多的寄希望于 “老药新用”。只是限于对SARS-Co V-2菌株体外研究结果的局限性，很多药物没有推荐使用。关于抗病毒药物的合理使用，最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (第八版)》中给出了较为一致的建议[4]，认为具有潜在抗病毒作用的药物应在病程早期使用，尤其是应用于有重症高危因素及有进展为重症倾向的患者。不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。还指出，可继续试用α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔，但其疗效仍需进一步验证。与中国诊疗方案的推荐意见不同，WHO不建议在临床试验范畴之外使用这些可能对COVID-19有预防或治疗作用的药物。国外专家认为现有的有关上述药物的研究大部分是观察性的，且规模较小，在临床疗效方面各项研究结果相差较大，并且已有研究指出其严重的不良反应。一项纳入109例COVID-19患者的研究显示[9]，洛匹那韦/利托那韦联合α-干扰素可以促进COVID-19患者肺部炎症的吸收，增高患者体内免疫细胞水平。而在另一项回顾性研究中发现，虽然洛匹那韦/利托那韦可缩短SARS-Co V-2核酸转阴的时间，但胃肠道不良反应发生率明显高于对照组[10]。也有研究显示洛匹那韦/利托那韦在对重症COVID-19患者临床症状改善及病毒清除方面无益处[11]。氯喹被当做 “特效药”也曾赚足人们的眼球。10余家医疗机构合作开展的氯喹或羟氯喹疗效及安全性试验研究发现[12]，氯喹在抑制肺炎加重、改善肺部影像、促进病毒核酸转阴、缩短病程均有良好的效果。但在使用磷酸氯喹治疗的32例COVID-19患者中，有21例发生了不良反应，以消化道反应及心律失常多见[13]。由于疫情初期我们对SARS-CoV-2认知有限，且国内形势较为严峻，所以我国专家借鉴SARS、MERS及流感的防治经验，为COVID-19的救治提供了合理化建议。而随着国内疫情得到有效遏制，一些临床试验研究结果也相继发表。虽然部分临床研究证据等级不高，且研究结果有差异，但我国已经积累的面对新型病毒的救治经验，已然使世界各国的抗疫工作不必完全从零开始。

由于缺乏治疗COVID-19的特效药，所以疫苗成为对抗SARS-Co V-2的关键一环，它能刺激机体产生免疫应答，产生针对病毒的特异性抗体和免疫记忆，从而抵抗病毒的入侵。国内外各大科研机构也正在快速开展SARS-Co V-2疫苗的研发工作，这是控制疫情蔓延的重点，也是难点。一方面，一旦SARS-Co V-2发生较大变异，则前期的工作将功亏一篑;另一方面，疫苗的安全性问题也必须格外关注，避免免疫不良反应。目前，中国已有多项针对SARSCo V-2的疫苗进入临床研究阶段，整体研发进展顺利。但疫苗研发周期较长，短期内难以作为抗击疫情的武器。我们应当继续 “外防输入，内防反弹”，不恐慌，不松懈，尽早打赢这场全民抗疫战争。

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