火针膝周痛点去神经化联合关节腔冲洗、臭氧灌注治疗中、晚期膝骨关节炎的临床疗效观察※

杨成武 孙伟翔 钟树志

(皖南医学院研究生院2018级硕士研究生，安徽 芜湖 241000；安徽省合肥市第八人民医院疼痛科，安徽 合肥 238000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群的一种常见疾病，以软骨退变和继发性骨质增生为主要病理特征，75岁以上人群发病率约为80%[1]。临床表现以疼痛为主，逐渐出现步行等活动困难，严重影响患者的日常生活质量[2]。由于其病理改变不可逆转，早期治疗主要以物理治疗及口服非甾体类药物为主，中、晚期可进行关节镜下清洗及膝关节置换手术(TKA)[3-5]。手术治疗不仅增加患者经济负担，其带来的并发症及创伤使患者对TKA的接受程度处于较低水平[6]。因此，对于中、晚期KOA患者而言，寻求一种疗效确切、创伤小及患者满意度高的治疗方法是迫切需要解决的问题[7]。2018-01—2019-08，我们采用火针膝周痛点去神经化联合关节腔冲洗、臭氧灌注治疗中、晚期KOA 36例，并与关节腔冲洗、臭氧灌注治疗36例对照，观察对临床症状及功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]中KOA诊断标准：①近1个月内多数时间膝关节疼痛；②关节活动时出现骨摩擦音；③伴晨僵，时间<30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节X线平片示骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化或囊性变。具备①+②+⑤或①+④+⑤或①+②+③+④条，即可诊断为KOA。KOA分级方法参照Kellgren-Lawrence放射学分级方法[9]。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准，Kellgren-Lawrence分级在Ⅲ～Ⅳ级；②治疗前1个月内未接受糖皮质激素、玻璃酸钠等药物关节腔内注射治疗。

1.1.3 排除标准 ①既往患有或目前合并类风湿关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等其他原因导致的膝关节炎；②合并关节结核、肿瘤者；③合并严重心脑血管、肝肾等重要脏器疾病无法耐受治疗者；④合并精神疾病、语言听力障碍等无法配合治疗者。

1.2 一般资料 全部72例均为安徽省合肥市第八人民医院疼痛科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组36例，男15例，女21例；年龄70～83岁，平均(76.42±5.75)岁；病程7～13年，平均(9.53±2.81)年；左侧19例，右侧17例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级12例。对照组36例，男17例，女19例；年龄68～82岁，平均(74.97±6.81)岁；病程6～12年，平均(9.17±2.63)年；左侧16例，右侧20例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级27例，Ⅳ级9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予火针膝周痛点联合关节腔冲洗、臭氧灌注治疗。患者取仰卧位，患侧膝下垫薄枕，使关节保持微屈曲位。选择膝关节周围压痛明显处即阿是穴为进针点，并做标记，常规消毒皮肤。选用0.3 mm×40 mm杏林牌一次性使用针灸针(北京天宇恒科技有限责任公司)，一手固定皮肤，一手持针，酒精灯将针烧至发白后，迅速刺入标记点，疾入疾出，每个标记点每次4～5针。休息片刻，再次皮肤消毒，铺无菌洞巾，取髌骨外上方为灌入点，内侧膝眼处为引出点，穿刺点局部麻醉，2个10 mL一次性注射器针头分别穿刺点处刺入关节腔，大量0.9%氯化钠注射液持续冲洗，直至引出点有澄清液体流出为止，挤压髌上囊，从引出点将关节内的液体尽可能地抽取干净，随后关节腔内注入0.125%罗哌卡因注射液(阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H20100103)5 mL及得宝松注射液(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130084)1 mL以缓解臭氧注射过程中的胀痛感。用20 mL一次性注射器从ZAMT-100臭氧发生器(德国赫美斯)中取浓度30 μg/mL臭氧20 mL，推出头端5 mL的臭氧防止污染，随后将注射器连于穿刺好的针头上，向关节腔内注入臭氧15 mL。拔出穿刺针头，无菌敷料贴敷，对膝关节进行反复屈伸3～5 min，使臭氧在关节腔内均匀弥散。

1.3.2 对照组 予关节腔冲洗、臭氧灌注治疗。方法同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均7 d治疗1次，共治疗4次。

1.4 观察指标 比较2组治疗前、治疗后1周及治疗后3、6个月膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分。

1.4.1 疼痛VAS 使用长度10 cm的标尺，每隔1 cm划分为1个等级，两端的0和10分别代表无痛和难以忍受的剧痛，让患者在标尺中指出可以代表自己疼痛程度的具体位置[10]。

1.4.2 WOMAC骨关节炎指数评分 WOMAC骨关节炎指数从疼痛、僵硬及进行日常活动的难度3个方面评估膝关节的结构和功能。问卷共包含24个组成项目，根据症状程度分为无、轻微、中等、严重、非常严重，分别记0、1、2、3、4分，满分共96分，分数越高代表骨关节炎越严重[11]。

1.5 疗效标准 治疗后6个月采用改良Macnab疗效标准评定疗效[12]。优：临床症状消失，膝关节功能恢复正常，行走和站立自如；良：临床症状消失，膝关节功能基本恢复正常，但行走过久或天气变化时仍有疼痛；中：关节疼痛减轻，膝关节功能有所改善；差：治疗前后无差别，甚至加重。总有效率=(优+良+中)/总例数。

2 结 果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS、WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS、WOMAC骨关节炎指数评分比较

由表1可见，治疗后1周及治疗后3、6个月2组疼痛VAS、WOMAC骨关节炎指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后1周及3、6个月治疗组疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)，治疗后1周、6个月治疗组WOMAC骨关节炎指数评分均低于对照组同期(P<0.05)。治疗后3个月2组WOMAC骨关节炎指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

KOA是一种常见的慢性致残性疾病，好发于老年人，并且随着年龄的增加发病率也逐年递增[1]。目前，KOA早期主要以保守治疗为主，如减轻体质量、口服非甾体类抗炎药、关节腔注射糖皮质激素、臭氧或玻璃酸钠等措施，中、晚期可以采用TKA等手术治疗[3-5]，然而治疗费用高、创伤大、术后并发症多、恢复时间长等问题使大部分中、晚期患者最终放弃手术治疗[6]。对大部分患者，尤其是年龄较大的患者而言，其主要诉求是缓解疼痛，改善晚期的生活质量。因此，对于中、晚期KOA患者，寻求一种更加微创便捷的治疗方式显得尤为重要。西医理论认为，关节软骨的退变是KOA重要的发病机制，近年研究发现，骨关节滑膜组织中炎症因子会导致软骨下骨的分解吸收，关节软骨退变，进而加剧骨关节炎疼痛症状[13]。KOA患者关节腔中炎症介质增多，刺激末梢感觉神经是产生痛觉的另一大因素。臭氧是由3个氧原子组成的一种强氧化剂，具有消炎、灭菌和镇痛作用。研究表明，向关节腔内注射臭氧后，不仅能迅速止痛，而且可以显著减少组织充血和改善关节运动功能[14]。在灌注前，尽可能地冲洗、引流关节腔积液，可以更显著地发挥臭氧的作用。

KOA属中医学“痹证”范畴，主要由肝、脾、肾三脏气血亏虚，风、寒、湿邪乘虚而入，经脉痹阻，气血不通则痛；或久病气血经脉失养，不荣则痛。火针疗法具有悠久的历史，是将特制针具用火烧红后迅速刺入人体腧穴或患处以治疗疾病的一种方法，可祛寒除湿，温通经络，行气活血，使津液运行，疼痛自止，对“痹证”有独特的疗效。研究表明，火针对于KOA具有很好的临床疗效，可有效缓解膝关节疼痛，促进炎症吸收，改善患者的关节活动[15-17]。本研究针刺部位选择膝周痛点，即阿是穴。“阿是”之称见于唐代《千金要方·灸例》，曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”因其没有固定的部位，故《扁鹊神应针灸玉龙经》称“不定穴”，《医学纲目》称“天应穴”。阿是穴无固定名称、位置，是以压痛点或病变部位的反应点作为针刺施术部位的腧穴。众所周知，疼痛是一种由神经传导的异常感觉，支配膝周的感觉神经组成复杂，包括股神经、隐神经、坐骨神经、腓总神经在内的多条神经分支[18-19]。刘艳伟等[20-21]研究发现，利用火针高选择性去KOA患者隐神经关节支及腓总神经关节支后，其关节疼痛、僵硬和功能方面的改善情况明显优于神经阻滞治疗组；亦采用火针的温热效应对隐神经及腓总神经进行去神经化后，可以有效改善患者膝关节WOMAC骨关节炎指数评分及有效降低关节液中肿瘤坏死因子α(TNF-α)的含量，有效缓解了患者的疼痛。但隐神经分支大多仅支配膝关节内侧部分感觉，上述方法对于早、中期KOA患者可以起到一定的疗效，但对中、晚期疼痛广泛的患者疗效欠佳。本研究结果显示，采用火针膝周痛点去神经化治疗后，治疗组患者疼痛VAS较对照组改善明显(P<0.05)，说明通过火针的温热作用，精确定位阿是穴，局部快速去神经化阻断痛觉的传导，可以达到有效缓解疼痛的目的。该方法类似于西医中使用的射频热凝技术，不同的是火针不仅可通过去神经化以缓解疼痛，还可以扩张局部毛细血管，改善微循环，促进炎性物质渗出，促进受损组织和神经重建，以恢复关节功能[22]。

本研究采用中西医结合的方式，中医火针治疗联合西医关节腔冲洗、臭氧灌注，创新性地对膝周痛点即阿是穴进行去神经化，有效改善了中、晚期KOA患者的疼痛，获得了较好的临床疗效。马莉等[23]利用火针针刺梁丘、血海、内膝眼、足三里等穴位联合关节腔臭氧灌注治疗KOA，结果显示WOMAC骨关节炎指数评分及治疗的整体优良率明显提高，证明火针联合臭氧灌注对KOA有一定的疗效。但其选择的主要是早、中期KOA患者，对于中、晚期KOA患者，其关节变形严重，疼痛分布更广，关节积液更重、炎症因子释放更多，而且膝周感觉神经组成复杂，不同神经支配的区域不同，对膝周痛点明显处使用火针去神经化处理，创伤极小，即使对痛点较多的中、晚期KOA患者进行密集化针刺，患者也能接受。另外，联合关节腔冲洗、臭氧灌注，可以有效清除关节内多余杂质，降低炎症因子，缓解对神经末梢的刺激。

WOMAC骨关节炎指数是评估膝关节功能的可靠、有效和敏感性较高的指标，是广泛用于KOA患者的评估量表，评分越低说明膝关节功能越好。本研究结果显示，治疗后1周及治疗后6个月，治疗组WOMAC骨关节炎指数评分均低于对照组(P<0.05)，且治疗后6个月，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。结果表明火针膝周痛点针刺联合关节腔冲洗、臭氧灌注对于中、晚期KOA患者有更好的临床疗效。

综上所述，采用火针膝周痛点去神经化联合关节腔冲洗、臭氧灌注的治疗方法可以显著改善中、晚期KOA患者的临床症状及关节功能，值得临床借鉴。