改良督灸联合火针治疗肾虚寒湿型强直性脊柱炎临床疗效观察※

任英杰 李 峰 燕 军 万 超 马军杰

(广东省深圳市中西医结合医院治未病科，广东 深圳 518104)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进展性的炎性反应性疾病，好发于青年男性，临床主要症状为腰背疼痛、僵硬，部分病情进展后可致活动受限，严重影响患者生活质量。目前，AS的发病机制尚不明确，暂无特效治疗方案[1]。长期应用消炎止痛、糖皮质激素、生物制剂等药物治疗可发挥一定效果，但副作用明显，且增加患者经济负担。中医传统疗法成为临床治疗AS的主要趋势。AS属中医学“大偻”“龟背风”“骨痹”等范畴，其病因病机在于肾阳亏虚，寒湿阻络，辨证治疗宜从强督补肾温阳、散寒除湿通络方面着手[2]。2018-03—2019-12，我们采用改良督灸联合火针治疗肾虚寒湿型AS 30例，并与柳氮磺吡啶肠溶片口服治疗30例对照，观察疗效及对患者症状、体征的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院风湿病科(47例)及康复科(13例)门诊(15例)及住院(45例)的肾虚寒湿型AS患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男21例，女9例；年龄20～43岁，平均(32.03±6.17)岁；病程5～12个月，平均(8.4±3.77)个月。对照组30例，男19例，女11例；年龄23～41岁，平均(34.09±5.96)岁；病程6～13个月，平均(7.8±3.52)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)2009年推荐的AS的诊断标准[3]：腰背疼痛时间>3个月，发病时年龄<45周岁，具备人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性或者骶髂关节炎。

1.2.2 中医辨证标准 参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]中肾虚寒湿型大偻的辨证标准：腰骶疼痛，脊背僵硬不舒，俯仰受限，活动不利，可伴腿痛、膝痛或痠软无力，喜暖畏寒，得热则舒，舌黯红，苔白(薄白或白厚)，脉沉弦或沉细。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准及中医辨证标准，年龄19～44岁；②近1个月内未使用改善病情药物；③已签署知情同意书，自愿参加本次临床观察者。

1.2.4 排除标准 ①AS晚期畸形或残疾，或因其他疾病致脊柱关节病变者；②合并有心、肝、肾脏疾病及神经、血液系统严重损害疾病者；③妊娠期及哺乳期女性；④严重皮肤过敏者；⑤患有恶性肿瘤及精神类疾病者。

1.2.5 剔除和脱落标准 ①在入组期间口服镇痛西药影响数据指标者；②疗程中途中断治疗者；③发生严重不良反应事件者；④因观察指标结果记录不完整致无法判定疗效者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予柳氮磺吡啶肠溶片(上海福达制药有限公司，国药准字H31020840)2～3 g，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 予改良督灸疗法联合火针治疗。①改良督灸。督灸粉药物组成：补骨脂、威灵仙、仙茅、附子、肉桂、杜仲，各取等量研为细末。操作步骤：患者俯卧位，沿背部脊柱大椎穴至腰俞穴常规消毒后薄涂一层姜汁，撒督灸粉，敷桑皮纸后铺姜碎末(宽10 cm，厚1.5～2 cm)，沿督脉放置艾绒并点燃大椎穴端施灸，每次灸约60 min。2周治疗1次，共治疗6次。②火针:取每个病变部位的督脉穴、华佗夹脊穴(双)及足太阳膀胱经穴(双)，局部常规消毒后用选取火针(中粗号)在酒精灯上由针身向针尖烧至发红，快速刺入穴位，迅速出针，针刺深度约7.5～12.5 mm，出针后用无菌干棉球按压，使气孔闭合。穴位按自上而下依次操作，嘱患者当日不要洗澡。2周治疗1次，共治疗6次。火针与督灸间隔1周交替治疗，疗程共计12周。

1.3.3 疗程 2组疗程均12周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效性指标 2组治疗前后比较脊柱痛视觉模拟评分(VAS)[5]、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)评分[6]、Bath强直性脊柱炎活动指数(BASDAI)评分[7]。①脊柱痛VAS评分范围0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，得分越高，疼痛越严重。②BASFI评分用于评价患者的综合功能情况，采用VAS法进行10项生活活动问题评分记录，取得分的平均值，分值范围0～10分，总得分越高代表功能越差。③BASDAI评分内容包括疲乏、触痛或压痛、中轴及外周关节疼痛、晨僵程度及持续时间6个问题，前5个问题用VAS法进行评分,问题6根据晨僵时间长短得分，晨僵得分为问题5和问题6的平均分，与前4个问题共计得分范围0～50分，然后换算成0～10分，得分越高代表疾病活动程度越高。

1.4.2 临床体征 2组治疗前后参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]中疾病活动度评估方法，观察并记录晨僵时间、胸廓活动度、腰椎活动度、枕墙距及指地距。

1.4.3 中医证候评分 2组治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中AS的症状分级量化表对中医症状进行评分，主症为脊柱腰脊疼痛、冷感、晨僵、活动受限，按照症状无、轻、中、重度分别记0、2、4、6分；次症为腰痠乏力、喜暖畏寒、遇寒痛甚、得温痛减，按照症状无、轻、中、重度分别记0、1、2、3分。

1.4.4 安全性评价 记录2组治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 疾病疗效标准 参照ASAS提出的ASAS20、BASDAI50疗效评价标准[9]。显效:BASDAI、BASFI评分改善50%以上；有效:BASDAI、BASFI评分改善20%～50%；无效:BASDAI、BASFI评分改善不足20%。

1.5.2 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。临床缓解:症状基本缓解，中医临床证候评分减少≥70%；显效:症状改善明显，中医临床证候评分减少≥50%，<70%；有效:症状较前好转,中医临床证候评分减少≥20%，<50%；无效:症状无改善甚至加重,中医临床证候评分减少<20%。计算公式:(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表1可见，治疗后治疗组中医证候评分较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组疾病疗效比较 见表2。

表2 2组疾病疗效比较 例

由表2可见，2组疾病疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组中医证候疗效比较 见表3。

表3 2组中医证候疗效比较 例

由表3可见，2组中医证候疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 2组治疗前后脊柱痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分比较 见表4。

由表4可见，治疗后治疗组脊柱痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后脊柱痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分比较 分，

2.5 2组治疗前后临床体征比较 见表5。

表5 2组治疗前后临床体征比较

由表5可见，治疗后治疗组晨僵时间、枕墙距、指地距均较本组治疗前降低(P<0.05)，腰椎活动度均增加(P<0.05)，且治疗后治疗组晨僵时间、枕墙距、指地距均低于对照组(P<0.05)，腰椎活动度大于对照组(P<0.05)。2组治疗前后胸廓活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 安全性评价 有少数患者在实施督灸治疗过程中皮肤出现较小的水疱，未予特殊处理，待自行吸收，其余患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。

3 讨 论

AS的病因尚不明确，一般认为家族遗传倾向在发病过程中占据主导因素，另外还有免疫及微生物感染因素。其发病机制尚未完全清晰，有研究认为HLA-B27抗原与AS具有强关联性，另外蛋白质表达及细胞因子也存在关联性[10]。目前，AS西医治疗以非甾体抗炎药、改善病情药物、生物制剂、糖皮质激素及手术等治疗方法为主。其中改善病情药物近些年的临床及基础研究方面有较大突破，本研究对照组采用改善病情药物柳氮磺吡啶肠溶片口服治疗，其优点在于减缓疼痛及晨僵，改善脊椎活动度，并可提高身体功能[11]，其缺点在于长期口服副作用较大。采用副作用小、安全且效果显著的中医学适宜技术治疗AS成为重要趋势，本研究治疗组采用改良督灸联合火针疗法取得了较好疗效。

AS属中医学“大偻”“龟背风”“肾痹”“骨痹”范畴。其根本病机为肾督阳虚，寒湿痹阻。肾主元阳以温煦，督脉主太阳以荣养，而肾督亏虚，阳气不足，不能温煦筋脉，则寒气湿邪乘袭，致筋脉拘紧挛缩，故见脊背僵硬、佝偻[12]。《难经·二十九难》:“督之为病，脊强而厥。”表明督脉病变与脊柱疾病关系密切[1]。临床上AS最多见的证型为肾精亏虚及寒湿痹阻，两者常并发为肾虚寒湿型。督灸治疗可温补肾阳，散寒除湿，通络止痛，有助于生发阳气，排出病理产物，使气血运行和畅[13]。督灸还具有改善疼痛僵硬等症状、提高机体免疫力的作用，治疗AS具有独特优势[14-15]。本研究采用改良督灸，于传统督灸而言，配制针对中医辨证为肾虚寒湿证型的中药督灸粉，着重加强补肾散寒方面的作用，在提高临床疗效的同时，更发挥了中医辨证论治的特色内涵。方中补骨脂强壮腰膝，温补命门，尤善治疗肾阳虚损证候；杜仲补肝肾，强筋骨，为治肾虚腰痛之要药，肝肾充则筋健骨强，选用杜仲与补骨脂配伍治疗肾阳不足所致腰膝冷痛效果佳；仙茅散寒湿，强筋骨，可治疗腰膝冷痛、痹证日久之疾患；附子性温燥，善走窜，为祛风除湿、散寒止痛之佳品，《本草正义》云其“诸脏诸腑，果有真寒，无所不治”；肉桂补火助阳，治疗肾阳虚证，温通经脉，散寒止痛，治疗寒凝诸痛；威灵仙祛风湿，通经络，为治风湿痹痛之要药，兼顾祛周身肌表之风湿及通上下经络而止痛。诸药合用，共奏散寒除湿、壮骨益髓、温肾助阳、通督止痛之功效。多味中药科学配伍，针对“肾精亏虚”“寒湿内停”的病机特点用药，通过点燃艾绒进行温通艾灸疗法，中药药力直接渗透病灶，作用在发病部位上。改良督灸集艾灸、中药、经络、腧穴等治疗作用于一体[16]，通过综合治疗，标本兼治，从最大程度改善AS患者的临床症状和体征[17]。火针疗法是传统中医常用适宜技术，古称“燔针”“焠刺”，即将火针经火烧红疾刺入腧穴后疾出的方法，最早见于《内经》。《灵枢·经筋》中有“焠刺者刺寒急也，热则筋纵不收无用燔针”的记载，说明火针疗法主要适用于寒邪侵袭阻络的寒痹证候[18]，其作用机制是借助火的温热效应刺激腧穴激发经气，从而发挥散寒除湿、温阳通络的功效[19]。火针联合了灸法火热温通及针刺激发经络双重作用，直接施治在病变部位，借助高温灭活抗原抗体复合物，提高免疫力，高热联合腧穴可温通经络，调节脏腑功能，调畅气血运行，从而缓解患者局部疼痛、僵硬等不适症状。从选取经络腧穴角度看，AS主要与华佗夹脊穴、督脉及足太阳膀胱经密切相关[20]。针刺华佗夹脊穴可调节神经、血管的功能，因其局部解剖组织具有脊神经后支及其相应伴随的动、静脉，从现代医学角度来看，火针治疗选取此部位腧穴可改善局部血液循环，促进病灶的修复[21]；督脉总统一身阳气，足太阳膀胱经是人体的卫外屏障，若此两经受寒邪，则阳气受损，腠理失开阖，阳虚则寒凝督脉致腰背冷痛，故选穴多选取华佗夹脊穴、督脉及膀胱经穴[22]。采用火针治疗肾虚寒湿型AS取“寒则温之”及“闭者通之”之意，可温阳通督，获得理想疗效。由上可知，改良督灸疗法联合火针疗法治疗AS可明显改善患者背部疼痛、僵硬等症状，中医理论依据充分，疗效肯定。

本研究结果显示，治疗组临床疗效及中医证候疗效均优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后脊柱痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分均低于对照组(P<0.05)，晨僵时间、枕墙距、指地距均低于对照组(P<0.05)，腰椎活动度大于对照组(P<0.05)，中医证候评分低于对照组(P<0.05)。可见改良督灸联合火针治疗可改善AS患者疼痛、疾病活动情况及生活功能，缓解晨僵，提高脊柱活动度，改善临床症状，进而提高临床疗效。

综上所述，相较其他疗法而言，本研究采用改良督灸联合火针疗法治疗肾虚寒湿型AS，督灸经改良后联合针刺疗法中温通法之燔针焠刺，优化了中医适宜技术辨证论治AS的治疗方案，改良督灸相较传统督灸，药粉可辨证组方，治疗更具针对性，联合火针可使药力直达病所，两者联合应用提高了临床疗效，且此联合疗法基本无副作用，可在一定程度上提高AS患者的生活质量，方便在临床推广应用。