痰瘀双清方治疗隐匿型冠心病临床研究※

陈宝财 马小允 才晓茹 牛占忠

(沧州医学高等专科学校医学系针推教研室，河北 沧州 061001)

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病[1]。冠心病的发生发展是一个不断变化的动态过程，但又具有相对稳定的不同阶段。按照1979年世界卫生组织(WHO)发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将冠心病分为5型：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死[1]。其中，隐匿型冠心病在5种冠心病类型中表现最轻，缺乏明显的临床症状，但在心电活动、心肌血流灌注、心肌代谢等方面可以发现心肌缺血的客观证据[1]。越是临床症状不明显，就越容易被忽视，其潜在的风险也就越大。隐匿型冠心病如果不能正确对待，极有可能突然转化为心绞痛或心肌梗死，发生心力衰竭或心律失常，甚或猝死[2]。前期研究对京津冀地区多家医院900例隐匿型冠心病患者进行中医辨证，发现虚实夹杂证所占比例最大，在本虚的基础上以痰和瘀2个病理因素为主[3]。2017-01—2018-12，我们在常规西药治疗基础上采用痰瘀双清方加减治疗隐匿型冠心病患者60例，并与常规西药治疗60例对照，观察对患者血脂、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、动态心电图、超声心动图的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为沧州医学高等专科学校附属沧州市人民医院中医科门诊(76例)及住院(34例)治疗的隐匿型冠心病患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男35例，女25例；年龄40～68岁，平均(57.17±8.76)岁；病程6～11个月，平均(7.34±0.45)个月。对照组60例，男34例，女26例；年龄40～67岁，平均(54.89±8.59)岁；病程6～12个月，平均(7.54±0.52)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用内科学》[1]中隐匿型冠心病诊断标准：根据静息、动态或负荷试验的心电图检查、放射性核素心肌显像和(或)超声心动图发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。进行选择性冠状动脉造影检查或冠状动脉内超声检查可确立诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《实用中医心脏病学》[2]中血瘀证及痰湿证辨证标准。血瘀证见胸闷心痛，口唇青紫，脉细涩或结代；痰湿证见胸部痞闷，呕恶纳呆，肢体困重，面色萎黄或虚浮，舌淡胖，苔滑腻，脉滑或缓。

1.2.3 纳入指标 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄40～70岁；③入组时一般情况良好；④患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①年龄<40岁，或>70岁；②存在左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征、电解质失调等其他因素引起ST-T改变者；③以往发生心绞痛、心肌梗死或有心脏手术史者；④不能按定用药，导致无法判定疗效或资料不全者。

1.3 治疗方法 2组均在原有治疗基础上加生活指导，如合理饮食、戒烟等。

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。阿司匹林肠溶缓释片(山东新华制药股份有限公司，国药准字H20030396)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819)10 mg，每晚1次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)6.25 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加痰瘀双清方治疗。药物组成：清半夏10 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，紫苏梗10 g，红花6 g，赤芍15 g，山楂15 g，党参15 g，枸杞子15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，鸡内金10 g，甘草6 g。加减：舌苔白腻者可酌加佩兰、石菖蒲等芳香化湿；舌苔黄腻者可酌加黄连、黄芩等清热祛湿，并减去薤白；舌质偏黯或有瘀点、瘀斑者，可适当增加红花、赤芍用量，并酌加三七、郁金等活血化瘀；舌质偏淡并伴有瘀斑、瘀点者，可适当增加党参、桂枝用量，并酌加炮附子以通阳化瘀；脉象偏实偏滞者，可酌情加大方中香附、赤芍、红花剂量或增加其他活血药物剂量；脉象偏虚者适当减少方中活血药物比例，酌情加大党参、桂枝等剂量，加黄芪、绞股蓝等扶正益气。日1剂，水煎2次取汁350 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后均清晨抽取肘静脉血，检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及hs-CRP水平(酶联免疫吸附法)；②2组治疗前后均采用BI6612型动态心电图机(深圳博英医疗仪器科技有限公司)监测心肌缺血负荷、ST段压低阵次、持续时间、下移面积改善情况；③2组治疗前后均进行超声心动图检测，比较每搏输出量(SV)、每搏指数(SVI)、左室射血分数(LVEF)、心率(HR)、每分输出量(CO)、心指数(CI)改善情况；④2组治疗期间定期检查血、尿、粪常规及肝、肾功能，记录不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血脂、hs-CRP水平比较 见表1。

表1 2组治疗前后血脂、hs-CRP水平比较

由表1可见，治疗后2组TC、TG、LDL-C、hs-CRP均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组TC、TG、LDL-C、hs-CRP均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后动态心电图指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后动态心电图指标比较

由表2可见，治疗后2组心肌缺血负荷、ST段压低阵次、ST段压低持续时间、ST段下移面积均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后超声心动图指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后超声心动图指标比较

由表3可见，治疗后治疗组SV、SVI、LVEF、CO、CI均较本组治疗前升高(P<0.05)，HR降低(P<0.05)，且治疗后治疗组SVI、LVEF、CO均高于对照组(P<0.05)，HR低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组不良反应 2组治疗前后肝肾功能等安全性指标均在正常范围内，研究过程中未发现不良反应。

3 讨 论

现代医学认为，隐匿型冠心病的发生和多种因素相关，如年龄、性别、职业与社会心理、血脂、血压、吸烟、糖尿病、肥胖、遗传等。其发病机制复杂，炎症、脂质代谢紊乱是参与其中的主要机制[1]。其中，炎性反应在动脉粥样硬化病变发生、发展、形成过程中起到了至关重要的作用。大量研究表明，动脉粥样硬化的形成是动脉壁细胞、细胞外基质、血液成分(特别是单核细胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流动力学、环境及遗传学等多因素参与的结果[1]。目前，对隐匿型冠心病的防治，现代医学采用防治动脉粥样硬化的各种措施，如抗血小板凝聚、防止血栓形成、降脂等，常用药如阿司匹林及他汀类[1]。但是长期用药，容易引起胃肠道不适症状、出血、肝肾损伤等不良反应。

隐匿型冠心病属中医学“胸痹”范畴。《内经》已对胸痹的病因病机有相关记述，自汉代张仲景以来，对其辨治逐步发展和丰富。随着当今人们生活起居、饮食结构、心理态势等的变迁，隐匿型冠心病的中医证候学特点也逐渐演变和复杂。多数医家认为，湿浊、痰凝、瘀血与血脂异常密切相关，三者伴随着疾病的演进而逐渐产生，痰能致瘀,瘀能生痰,痰瘀互结而损害脉道，最终形成胸痹。综合各医家认识，冠心病的发生发展与正气虚损、痰瘀为害关系密切，与前期研究中证候学调查结果一致[3]。但是近年来，在冠心病防治方面，侧重于活血化瘀方法和相关药物使用[4-7]，对祛痰浊重视不足。本研究所采用痰瘀双清方以扶正强心治其本，活血化瘀、清除痰浊治其标，力求标本兼治，痰瘀双清。方中清半夏燥湿化痰，瓜蒌涤痰宽胸，薤白通阳散结，紫苏梗理气宽中，合用则化浊之力益彰。红花活血通经，赤芍散瘀止痛，山楂散瘀化浊，合用则散瘀之力倍增。党参补中益气，枸杞子滋补肝肾，茯苓健脾宁心，桂枝通阳化气，合用则三焦通补。鸡内金健胃消积，甘草调和诸药，使消而不伤正，补而不壅滞。全方通补兼施，共奏益气通阳、化浊散瘀之功效。现代药理研究表明，瓜蒌薤白配伍具有抑制细胞凋亡、保护心肌作用[8]，还可降低炎症因子和血脂水平，从而对抗高脂血症[9]；瓜蒌与阿司匹林配伍具有抑制血小板聚集及改善血管内皮功能发挥抗血小板聚集和抗血栓作用[10]；薤白与桂枝配伍治疗冠心病具有多靶点、多通路调控冠心病发展过程中细胞代谢与凋亡、脂质代谢的特点[11]；党参具有保护心肌细胞，抑制心肌细胞氧化，改善心肌能量代谢，改善心功能，提高运动耐量，抗凝、抑制血小板聚集，改善微循环，调节血脂等多种作用[12]。

C-反应蛋白(CRP)是心血管炎性病变的标志物，个体的CRP基础水平和动态变化密切关系到未来心血管病的发生几率，尤其高灵敏度CRP检测对冠状动脉、脑血管疾病预见和早期诊断具有较高的临床意义[13]。相关研究表明，hs-CRP的升高程度与初次发生冠心病的危险性呈正相关，其浓度处于高值的人群未来发生心肌梗死的危险是低值的2倍[14]。hs-CRP作为判断冠心病患者病情严重程度的重要指标,反映了冠状动脉的病变程度,为临床尽早诊治提供了强有力的依据,对延缓患者病情、改善预后具有重要的意义[15]。胆固醇(特别是LDL-C)水平增高是冠心病的致病性危险因素[16]。而冠心病患者LDL-C水平上升和血管内皮损伤相关，可作为临床治疗依据，制订对应的治疗方案[17]。而降低LDL-C水平可能是最终降低冠心病发生风险的重要指标之一[18]。降脂治疗不仅可以延缓或防治动脉粥样硬化的发生和发展，更可以加强病变斑块的稳定性及使冠状动脉内皮细胞的功能正常化[19]。本研究结果显示，2组治疗后TC、TG、LDL-C、hs-CRP均降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05)。提示痰瘀双清方可改善隐匿型冠心病患者体内炎症水平，纠正血脂异常。

临床实践证实，在早期筛查冠心病患者过程中，动态心电图效果较好，而应用超声心动图，可对患者心功能进行有效评价[20]。因此，超声心动图结合动态心电图不仅可用于隐匿型冠心病的诊断，其对隐匿型冠心病发展趋势的预判和对不良心血管事件的发生具有重要的预防意义。本研究结果显示，2组治疗后动态心电图指标均改善(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后超声心动图指标均改善(P<0.05)，且治疗组SVI、LVEF、CO、HR改善优于对照组(P<0.05)。提示痰瘀双清方可改善隐匿型冠心病患者心肌供血，增强心脏功能。此外，2组治疗期间未发生不良反应，说明痰瘀双清方用药安全。

综上所述，痰瘀双清方对隐匿型冠心病患者血脂水平具有良好的调整作用，同时可以降低hs-CRP水平，并在一定程度上改善心肌供血，提升心脏功能，对此类患者发生不良心脏病事件具有一定的预防作用。由于试验例数和观察时间的限制，其远期疗效有待于进一步评判和证实。