归脾汤加减联合盐酸帕罗西汀片治疗心脾两虚型卒中后抑郁临床观察※

李 磊 章 鹏 陈以卫 王利云 曲晓雪

(南京中医药大学沭阳附属医院脑病科，江苏 沭阳 223600)

卒中是临床常见的脑血管疾病，研究调查显示，我国农村脑血管病病死率约为150.17/10万，城市居民约为125.56/10万，已成为我国致死和致残的首要原因[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后常见并发症之一，据研究表明，约60%的卒中患者在发病后面对突如其来的肢体活动不利、偏身感觉障碍、言语謇涩等机体功能异常，导致忧思、郁虑、悲伤、惊恐、情绪低沉、闷闷不乐等神志的变化，而呈现抑郁状态[3-4]。目前，西医对PSD以对症治疗为主，尚无特效药物治疗[5-6]。2018-08—2019-12，我们采用归脾汤加减联合盐酸帕罗西汀片治疗心脾两虚型PSD 52例，并与单纯采用盐酸帕罗西汀片治疗52例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部104例均为南京中医药大学沭阳附属医院脑病科PSD住院患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 卒中诊断 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]和《中国脑出血诊治指南2014》[8]中脑缺血和脑出血的诊断标准，并经影像学检查证实。

1.2.1.2 抑郁诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁的诊断和辨证分型标准[9]。

1.2.1.3 中医辨证标准 参照《中医内科学》中心脾两虚型郁证的诊断标准[10]。

1.2.2 脱落或剔除标准 不符合上述诊断标准者；自动退出本研究者；未按照试验要求复诊或未遵守试验治疗方案者；治疗过程中患者出现其他疾病，改变治疗方案者。

1.3 治疗方法 2组均进行常规的卒中后康复治疗。

1.3.1 对照组 予盐酸帕罗西汀片(浙江尖峰药业有限公司，国药准字H20040533)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加归脾汤加减治疗。药物组成：柴胡15 g，郁金10 g，白芍12 g，人参15 g，龙眼肉15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，黄芪12 g，陈皮15 g，薏苡仁10 g，白术10 g，茯苓10 g，远志10 g，当归8 g，木香5 g，甘草3 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后神经功能缺损症状、日常生活能力及睡眠质量变化情况，神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[11]进行评价，日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)[11]进行评价，睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[12]进行评价，NIHSS评分越低说明神经功能缺损程度越低，ADL评分越高说明日常生活能力越好，PSQI评分越低说明睡眠越好。比较2组治疗前后抑郁状态变化情况，分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[13]及抑郁自评量表(SDS)[13]进行评价，HAMD及SDS评分越低说明抑郁程度越低。观察2组治疗期间的药物不良反应情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后NIHSS评分、ADL评分及PSQI评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、ADL评分及PSQI评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗后NIHSS评分、ADL评分及PSQI评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，NIHSS评分及PSQI评分降低，ADL评分升高。治疗组治疗后NIHSS评分、ADL评分及PSQI评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分改善优于对照组。

2.2 2组治疗前后HAMD评分及SDS评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后HAMD评分及SDS评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后HAMD评分及SDS评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后HAMD评分及SDS评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组HAMD评分及SDS评分均低于对照组。

2.3 2组治疗期间不良反应发生情况 见表4。

表4 2组治疗期间不良反应发生情况 例

由表4可见，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生率低于对照组。

3 讨 论

PSD是卒中后常见并发症之一，高达40%～50%的PSD患者出现闷闷不乐、悲忧无常、多疑、孤僻、烦躁不安及失眠等负面精神状态与明显的生活自理能力变差等肢体功能异常有关[14]。目前，PSD的发生机制还不明确，也尚无统一诊断标准。有研究表明5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NA)水平的降低会导致PSD的发生[15-16]。帕罗西汀是一种高选择性和强结合力的中枢神经5-HT再摄取抑制剂，能抑制突触前膜对5-HT的吸收，提高突触间隙的5-HT浓度和活性，起到改善患者抑郁状态的功效，增强神经元的运动功能，但单独使用帕罗西汀治疗靶向单一，并易出现恶心呕吐、乏力等不良反应[17]。

PSD属中医学郁证范畴。中医学认为，人有五脏化五气，以生喜怒忧思恐，五脏能统摄和制约情志，五脏坚实则五志正常和谐，使七情的变化有节有度，反之，五脏气血有不及或太过，对七情的调节能力弱，就表现出恐、怒、悲、喜等情志方面变化[18]。卒中发病主要因气血逆乱所致，卒中后形体功能出现异常，饮食不便，长久不能康健，正气逐渐消耗亏损，患者过度思虑，耗伤脾胃，脾胃受损，运化失常，气血生化乏源，心脉气血不足，无以运行血脉，心神失养，神机表达不畅，同时血虚不能濡养筋脉，形体不能得到濡养，恢复不佳，而出现心脾两虚。《医宗金鉴》言：“心静则神藏，若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也。”心在志为喜，当心血不足时，导致君主之官不得濡养，神明表达异常，所愿不能调控，则心喜变为悲，情绪或喜或悲，反复无常[19]。我们采用归脾汤加减治疗心脾两虚型PSD，方中人参、黄芪、白术温补气健脾；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃；柴胡疏肝透达以解郁；白芍养血柔肝；郁金行气解郁；川芎活血化瘀；陈皮理气健脾；薏苡仁祛湿健脾；甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、养心安神的功效。现代研究表明，归脾汤对中枢神经系统的影响主要是通过提高脑源性神经营养因子(BDNF)及神经生长因子(NGF)水平，促进神经元再生，降低脑内氨基酸类神经递质谷氨酸(Glu)水平而发挥抗抑郁作用[20-21]。

本研究结果表明，治疗组治疗后NIHSS评分、ADL评分、PSQI评分、HAMD评分及SAS评分改善均明显优于对照组(P<0.05)。提示归脾汤加减联合帕罗西汀治疗心脾两虚型PSD疗效确切，可明显改善神经功能缺损症状，促进患者肢体功能恢复，提高日常生活能力，改善睡眠情况，改善抑郁状态，降低不良反应发生，值得临床借鉴参考。