黄芪桃红汤辅助TP化疗方案治疗晚期宫颈癌的临床疗效及对程序性死亡分子1/程序性死亡分子1配体通路、肿瘤标志物、Th细胞因子的影响

李 洁 张 波 郭雁冰 田乃佳 王光涛 杨 戈 陈 雪 刘甲寒

(中国人民解放军战略支援部队特色医学中心中医科，北京 100101)

宫颈癌(cervical cancer，CC)是发生于宫颈鳞状上皮细胞与宫颈管内膜柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤，组织学类型中鳞状细胞癌占比较多，腺癌、腺鳞癌占比较少，全球每年新发CC患者约510 000例，死亡约288 000例[1-3]。晚期CC患者主要采用化疗缩小病灶体积，延长生存周期，但受恶病质消耗、化疗毒副作用等影响，机体耐受力下降，预后较差。相关研究指出，程序性死亡分子1(PD-1)/程序性死亡分子1配体(PD-L1)通路于CC细胞中呈异常表达状态，阻断该通路可阻断PD-1/PD-L1通路对机体免疫系统负向调控，增强机体免疫功能，改善晚期CC患者预后[4-5]。随着中医学在抗肿瘤领域研究不断深入，CC归为癥瘕、五色带、肠蕈等范畴，化疗药物乃纯阳物质，易损伤机体气血，气虚血瘀、正虚邪实为CC化疗患者病机[6]。依据中医理论“虚者补之，实者泻之”的指导原则，2017-03—2019-03，我们应用黄芪桃红汤辅助TP化疗方案治疗晚期CC 58例，并与TP化疗方案治疗57例对照，观察临床疗效及对PD-1/PD-L1通路、肿瘤标志物、Th细胞因子、生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会制订的《宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)》中CC的诊断标准[7]，经病理学确诊。参照《肿瘤中医诊疗指南》[8]中CC的中医诊断标准。

1.1.2 纳入标准 卡氏评分[7]≥70分；预计生存期>3个月；无化疗禁忌；无先天免疫性疾病；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 精神异常，无法配合完成整个疗程者；伴有其他恶性肿瘤；合并其他重大代谢疾病等；严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；对本研究药物过敏者；血液系统疾病患者；入组前1个月内接受放疗、化疗或免疫治疗者；存在出血倾向者；罹患精神分裂症、人格障碍、双相障碍等其他严重精神障碍者；合并严重躯体性疾病者；具有高自杀风险者。

1.1.4 剔除标准 化疗期间病情明显改变，根据医生判断需停止临床试验者；化疗期间发生某些不可预测事件，导致治疗终止者；治疗过程中患者拒绝继续按试验方案治疗者。

1.2 一般资料 全部115例均为我院中医科晚期CC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组58例，年龄38～72岁，平均(55.28±6.51)岁；体质量47～83 kg，平均(65.38±5.16) kg；高危型人乳头瘤病毒(HPV)：阳性47例，阴性11例；病理分型：鳞癌26例，腺癌23例，腺鳞癌9例；病理分期[7]：Ⅲ期32例，Ⅳ期26例；卡氏评分：平均(80.56±4.03)分；绝经27例，未绝经31例；合并疾病：高脂血症4例，2型糖尿病5例，心脏病4例，原发性高血压10例。对照组57例，年龄34～70岁，平均(54.16±7.02)岁；体质量46～84 kg，平均(64.79±5.30) kg；高危型HPV:阳性45例，阴性12例；病理分型：鳞癌24例，腺癌25例，腺鳞癌8例；病理分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期24例；卡氏评分：平均(81.15±3.88)分；绝经24例，未绝经33例；合并疾病：高脂血症7例，2型糖尿病6例，心脏病6例，原发性高血压8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予基础治疗，注射用盐酸格拉司琼或甲氧氯普胺注射液止吐、护胃，还原型谷胱甘肽或多烯磷脂酰胆碱保肝，常规补液维持水电解质平衡等。

1.3.1 对照组 予TP化疗方案。多西他赛注射液(北京协和药厂，国药准字H20093734)+顺铂注射液(江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20040812)，第1 d静脉滴注多西他赛注射液75 mg/m2，第1～3 d静脉滴注顺铂注射液25 mg/m2，21 d为1个周期，连续治疗4个周期。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用黄芪桃红汤。药物组成：茯苓15 g，太子参15 g，黄芪30 g，生薏苡仁20 g，赤芍12 g，红花12 g，桃仁10 g，当归10 g，白术10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，并置于乙二胺四乙酸盐(EDTA)抗凝管内保存，于采血后6 h内实施免疫荧光染色处理，利用流式细胞仪专用试管加入50 μL抗凝混匀全血、5 μL目的抗体，混匀，避光孵育，水浴，洗涤2次，以1 800 r/min速度离心5 min取上清液，进行流式细胞检测，开启FACSComp软件，运用Flowjo7.6软件分析PD-1/PD-L1在免疫细胞中的表达水平。②应用全自动生化分析仪(AU5800型，美国贝克曼库尔特有限公司)，采用电化学发光免疫法检测肿瘤标志物血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)、糖类抗原125(CA125)、血清鳞状上皮细胞癌抗原(SCC-A)水平，其中CEA试剂盒购自深圳市豪地华拓生物科技有限公司，CA199试剂盒购自上海哈灵生物科技有限公司，CA125试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司，SCC-A试剂盒购自上海熹垣生物科技有限公司。③采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测Th1细胞因子γ干扰素(INF-γ)、白细胞介素2(IL-2)及Th2细胞因子IL-4、IL-6水平，其中INF-γ试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，IL-2试剂盒购自上海一研生物科技有限公司，IL-4试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司，IL-6试剂盒购自杭州联科生物技术股份有限公司。④参照CC生活质量评估量表(FACT-Cx)评价患者治疗前后生活质量[9]，该量表包括生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、功能状况(7个条目)、CC特异模块(15个条目)，采用0～4分评价过去7 d内感受，一点也不为0分，有一点为1分，有些为2分，相当为3分，非常为4分。⑤比较2组不良反应发生率，包括血红蛋白(Hb)减少、白细胞计数(WBC)下降、肝肾毒性反应、脱发、恶心呕吐等。

1.5 疗效标准 完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，未出现新肿瘤，且维持>4周；部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小≥1/2，且维持>4周；稳定(SD)：肿瘤体积缩小<1/2或增大<1/4；进展(PD)：肿瘤体积增大≥1/4或存在新肿瘤。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%[7]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组DCR比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.2 2组治疗前后PD-1/PD-L1通路表达情况比较 见表2。

表2 2组治疗前后PD-1/PD-L1通路表达情况比较

由表2可见，治疗组治疗后CD4+T细胞表面PD-1、CD8+T细胞表面PD-1、CD14+单核细胞PD-L1均较本组治疗前降低(P<0.05)，且低于对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗前后CD4+T细胞表面PD-1、CD8+T细胞表面PD-1、CD14+单核细胞PD-L1比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后肿瘤标志物比较 见表3。

表3 2组治疗前后肿瘤标志物比较

由表3可见，2组治疗后血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后Th1与Th2细胞因子水平比较 见表4。

表4 2组Th1与Th2细胞因子水平比较

由表4可见，2组治疗后INF-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后FACT-Cx评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后FACT-Cx评分比较 分，

由表5可见，治疗组治疗后FACT-Cx生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、CC特异模块评分及总评分均高于本组治疗前及对照组治疗后(P<0.05)；对照组治疗前后FACT-Cx生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、CC特异模块评分及总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.6 2组不良反应发生率比较 见表6。

表6 2组不良反应发生率比较 例(%)

由表6可见，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组不良反应发生率更高。

3 讨 论

目前临床主要采用手术、放化疗等手段治疗CC，单纯手术治疗应用于CC早期患者疗效确切，但晚期CC患者局部病灶较大，常伴淋巴结转移、宫旁浸润，手术治疗效果欠佳，化疗已成为治疗晚期CC重要手段[10-11]。但化疗药物选择性较弱，杀灭机体癌细胞同时，亦对淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞产生不同程度的损伤，导致患者免疫抵抗力降低。因此，提高化疗患者机体免疫抵抗力是改善患者预后、确保治疗效果的关键[12]。

《景岳全书》云“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之”。《素问·骨空论》曰“任脉为病……女子带下瘕聚”。CC之发病正气不足、脾气亏损、肾元不固、肝气郁滞为内因，故带脉失约，冲任失调；寒邪、湿邪入侵机体，滞留冲任、胞宫，日久故生癥瘕[13]。张景岳亦曰“然瘕聚之证，使果气强力健，则流行不息，又何瘕聚之有？惟正气不行而后邪气得聚”。邪气侵犯正虚而致病成积，耗伤人体正气，虚实夹杂，互为因果，晚期CC患者虽以实证为主，但兼夹虚证表现[14]。本研究黄芪桃红汤具有健脾益气、活血化瘀之效，方中太子参、黄芪、茯苓、白术益元气而补三焦，助脾胃健运而阳升，温而不燥，补而不峻；当归、红花、桃仁、赤芍活血化瘀治其标，炙甘草、陈皮、生薏苡仁益气健脾，使气血津液生化有源，以固正气，祛邪气。诸药合用，共奏扶气固本、健脾散瘀之效。现代药理研究表明，桃红具有抗血栓、抗凝血、扩张血管、抗疲劳、调节免疫功能等功效，黄芪多糖、生物碱等有效成分可通过调节癌基因及抑癌基因发挥抗肿瘤作用，同时促进机体抗体生成[15]。此外，黄芪具有良好减毒效果，可降低消化系统、造血系统不良反应，对肝、肾具有一定保护作用[16]。

本研究将黄芪桃红汤、多西他赛注射液+顺铂注射液(TP)化疗方案应用于晚期CC患者，TP化疗杀伤肿瘤细胞同时，因攻伐性较强，易损伤正气，化疗药物为“寒毒”范畴，作为外邪影响人体脏腑功能、气血阴阳盛衰。本研究结果显示，治疗组DCR高于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组肿瘤标志物水平及不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明黄芪桃红汤辅助TP化疗方案对晚期CC患者临床疗效确切，且安全性良好，为安全可靠的中西医结合治疗方案[17]。

CEA为广谱性肿瘤标志物，与宫颈癌严重程度呈正比，CA199、CA125为多种肿瘤细胞主要标志物，与宫颈癌临床分期呈正相关，SCC-A为宫颈癌首选肿瘤标志物，可作为宫颈癌预后判断指标。本研究治疗后治疗组血清CEA、CA199、CA125、SCC-A水平均低于对照组，与卢丽为等[18]研究结果相似。

目前虽已明确CC发生主要与高危型HPV持续感染有关，但CC发生、发展、转归等为多基因、多因素参与的复杂过程，随着临床对肿瘤病因认知加深及免疫技术发展，发现CC发生、发展与免疫功能异常密切相关[19]。本研究优势在于为明确黄芪桃红汤辅助TP化疗方案对晚期CC患者免疫机制的影响，围绕PD-1/PD-L1通路表达情况、Th1与Th2细胞因子水平展开分析。机体正常免疫功能，由T淋巴细胞分泌的Th1/Th2细胞因子形成网络，互相影响、维持，若Th1/Th2细胞因子发生紊乱，可造成恶性肿瘤发生发展，同时影响疾病预后。季菲等[20]研究指出，INF-γ、IL-2属于Th1细胞因子，在CC发生、发展过程中表达呈代偿性升高，进而发挥抗肿瘤免疫作用，但机体主要向Th2方向偏移，表现为IL-4、IL-6等Th2细胞因子异常高表达。PD-1/PD-L1通路为近年来医学免疫学研究的“明星分子”，殷林林等[21]研究指出，PD-1/PD-L1通路不仅对免疫反应具有负性调节作用，同时在肿瘤的免疫逃逸发展过程中扮演重要角色，与CC疾病进展相关，随着疾病进展促使PD-1分子于外周血中表达水平升高。本研究从PD-1/PD-L1通路方面分析黄芪桃红汤的免疫调节作用，结果表明TP化疗方案与黄芪桃红汤联合治疗在改善晚期CC患者Th1与Th2细胞因子水平、调控PD-1/PD-L1通路方面具有重要作用。可能与黄芪桃红汤中所含氨基酸、黄芪多糖、皂苷类等有效成分有关，有助于提高巨噬细胞吞噬作用，调节组织细胞代谢，同时可增加脾脏质量，脾脏作为机体抗体生成重要器官，可对增强机体免疫功能、改善预后发挥有益作用，但具体作用机制仍需进一步深入探究。此外，本研究结果发现，TP化疗方案联合黄芪桃红汤联合治疗可改善晚期CC患者生活质量，原因可能在于联合治疗方案可提高机体免疫功能，减轻化疗期间药物毒副作用，机体整体状态得到改善，生活质量提高。

综上可见，黄芪桃红汤辅助TP化疗方案治疗晚期CC疗效确切，能调控PD-1/PD-L1通路，下调肿瘤标志物、Th1与Th2细胞因子表达水平，提高生活质量，且不良反应少，安全可靠。