化瘀祛痰颗粒对痰浊血瘀型急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗术后患者血小板功能及预后的影响※

于 乐 陈 韦 齐 静 周 鑫

(辽宁中医药大学附属医院心内科，辽宁 沈阳 110032)

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)是心血管疾病的急危重症，也是导致患者死亡的主要原因[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗ACS最为有效的手段之一，由于术后30 d内是支架内急性及亚急性血栓的高发时期，故需较长时间应用双联抗血小板药物治疗，但仍有一定程度的缺血不良事件发生，有研究表明这主要是由于患者血小板高反应性所造成[3-4]。选择一种合适的药物以降低PCI术后患者血小板高反应性，已成为目前该领域的研究热点[5-6]。2017-09—2018-09，我们在西医常规基础上加用化瘀祛痰颗粒防治痰浊血瘀型ACS患者PCI术后220例，并与西医常规治疗联合安慰剂防治220例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部440例均为辽宁中医药大学附属医院心内科痰浊血瘀型ACS行PCI术后住院患者，按照随机数字表法分为2组，每组220例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中ACS的诊断标准[7]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中痰浊血瘀型胸痹心痛的诊断标准[8]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准及辨证标准；均行PCI，置入至少1枚药物洗脱支架；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，并经过医院医学伦理委员会审查批准。

1.2.3 排除标准 预期寿命<1年者；仅进行球囊扩张的经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)治疗者；溶栓治疗者；合并有心源性休克者；患有严重的肝、肾功能不全者；无法耐受抗血小板药物治疗，需长期口服抗凝药物者。

1.3 治疗方法 2组均在PCI术前接受符合剂量抗血小板药物治疗，PCI术后均接受常规药物治疗，包括抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛)、他汀类药物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等)、硝酸酯类药物(单硝酸异山梨酯等)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物(贝那普利、厄贝沙坦等)等[7]。

1.3.1 治疗组 在西医常规治疗基础上联合化瘀祛痰颗粒治疗。药物组成：黄芪20 g，党参20 g，绞股蓝20 g，茯苓15 g，法半夏12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g，川芎10 g，丹参15 g，赤芍10 g，郁金10 g。均采用江阴天江药业有限公司生产的中药颗粒剂，日1剂，300 mL温水冲服，分3次口服。

1.3.2 对照组 予气味、颜色与治疗组中药类似并无任何药物作用的药液作安慰剂，服法同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均治疗30 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后血小板聚集率变化情况，包括花生四烯酸途径(AA)(参考范围50%～70%)及二磷酸腺苷途径(ADP)(参考范围50%～70%)，采用血小板功能分析仪进行检测。比较2组治疗期间心脑血管不良事件的发生情况，包括全因死亡、心肌梗死、卒中及严重出血[欧美血学术研究联合会(BARC)[9]≥3型]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血小板聚集率变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后血小板聚集率变化比较

由表2可见，2组治疗后血小板聚集率AA及ADP与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后2组治疗后血小板聚集率AA及ADP与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.2 2组治疗期间不良事件发生情况比较 见表3。

表3 2组治疗期间不良事件发生情况比较 例(%)

由表3可见，2组治疗期间心肌梗死的发生率及总发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良事件发生情况均少于对照组。

3 讨 论

ACS是临床中的急危重症，一旦罹患该病往往预后不佳[10]。PCI是治疗ACS的有效手段，但对于双联抗血小板治疗后存在血小板高反应性的人群，PCI术后30 d内血栓事件发生风险仍然较高。目前，相关指南建议针对这部分高危人群，应用血小板功能及基因型检测并进行相应药物治疗，而选择合适的抗血小板药物方案更是近年来研究的热点[11-12]。有研究显示，监测患者PCI术后血小板聚集率变化以指导治疗，有助于降低患者缺血不良事件的发生[13-14]。

ACS属中医学胸痹心痛范畴，其发生多与年老体虚、寒邪内侵、饮食不当、情志失调等因素有关。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”“心痹者，脉不通。”我们临床研究发现，虽然痰浊血瘀型胸痹心痛的病因比较复杂，但其急性发作期仍以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，其发生与脾密切相关[15]。脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血，运化水湿，若脾气虚损，则运化失职，水液潴留为痰浊，气虚则运血无力，致瘀血阻络，痰瘀互结，积于脉道，而发为胸痹心痛。治疗单祛痰则瘀难除，单逐瘀则痰难化，只有二者兼顾，祛痰以助活血，活血以利化痰，方能切中病机。化疲祛痰颗粒是我们临床常用的经验方，方中黄芪、党参为益气健脾；绞股兰益气安神，清热补虚；茯苓利水渗湿健脾；半夏燥湿化痰，消痞散结；石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰；川芎、丹参活血化瘀，行气止痛；赤芍、郁金清心凉血，活血止痛。诸药合用，标本兼治，共奏益气健脾、活血化瘀、祛痰通络止痛的功效。我们前期的基础研究证实，化瘀祛痰颗粒可以阻抑血小板活化和血液流变学的异常,改善血小板聚集情况及血小板功能状况[16]，降低血管内皮细胞单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的表达，抑制炎症反应[17]，并通过改善血清内皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平，从而起到改善血管内皮功能，延缓或阻止冠状动脉粥样硬化进展[18]。

我们选取的血小板聚集率AA及ADP是目前公认评价血小板功能的重要指标，PCI术后AA及ADP≤40%即表示达到抗血小板治疗的效果[19-20]。本研究结果显示，治疗组治疗后AA及ADP水平均低于对照组(P<0.05)，治疗后心肌梗死及总发生率明显低于对照组(P<0.05)。提示化瘀祛痰颗粒防治ACS患者PCI术后临床疗效确切，可明显的改善血小板功能，进一步降低血小板活性，降低心脑血管不良事件的发生。另外，化瘀祛痰颗粒降低心脑血管不良事件的收益可能与其降低心肌梗死的发生率有关，考虑可能与其可以明显降低血小板活性，降低血小板高反应性，改善血小板功能，从而降低血栓发生风险有关，并且虽然方中含有川芎、丹参、赤芍等传统意义上具有活血化瘀作用的药物，但并没有带来出血的风险，具有良好的安全性。