喂养支持策略在早产儿喂养不耐受中应用的研究进展

钟莉芳，王建宁

(南昌大学第一附属医院a.新生儿室； b.护理部，南昌 330006)

全球每年有1500万早产婴儿(胎龄<37周)出生，在美国和欧洲有将近1/10的活产婴儿是早产儿[1]。由于早产儿解剖生理特点不同于正常新生儿，各器官系统不成熟，出生后面临着各种严重的并发症，死亡率约达12.6%～20.7%[2]，其死亡风险为足月儿的3倍[3]，如何加强对早产儿的护理以减少其并发症是全球范围的公共问题。早产儿由于解剖生理特点特殊，导致其胃肠道功能弱、胃肠激素水平低、经口喂养困难、胎粪排出延迟，因此容易出现喂养不耐受(feeding intolerance,FI)，临床症状以腹胀、频繁的呕吐、奶量不增加和胃潴留等为主。FI一方面会导致早产儿建立正常肠道功能延迟、营养摄入不足、生长发育迟缓；另一方面会延长肠外营养(parenteral nutrition,PN)的应用时间，导致感染概率增加、存活率降低、住院时间延长，甚至影响智力发育和远期预后，增加社会及家庭经济负担[4]。提高早产儿存活率及生存质量的关键环节基于早期干预和解决早产儿喂养问题，因此合理选择喂养支持策略来降低早产儿的FI发生率、减轻并发症促进生长发育具有重要意义。本文以改善早产儿预后为目标，重视早产儿的远期结局，就临床上针对早产儿喂养不耐受采取的喂养支持策略进行综述，以期在早产儿喂养支持方面为临床提供更加科学合理的方法。

1 喂养不耐受的诊断标准

目前国内外喂养不耐受的诊断尚无统一的标准，通常是通过胃残余量、腹胀及呕吐或喂养的结局指标进行评价。2000年黄瑛等[5]提出新生儿喂养不耐受的诊断标准为：频繁呕吐每天超过3次或以上；奶量不增或减少超过3 d；胃残留量超过前次喂养量的1/3。2003年美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)[6]提出新生儿符合以下任一项因素可诊断为FI：严重的腹部膨隆或变色；明显血便；胃残留量≥2～3次喂养总量的25%～50%，胆汁反流或呕吐；严重的呼吸暂停或心动过缓；严重的心肺功能不全。2008年KAIRAMKONDA等[7]将喂养不耐受定义为：连续2次喂养胃残留量超过50%为FI。2011年邵肖梅等[8]指出，出现下列情况之一者诊断为喂养不耐受：喂奶后胃食管返流，频繁呕吐，每天呕吐次数超过3次或以上；奶量不增加或减少超过3 d；回抽胃管可抽出咖啡样物，大便呈隐血阳性；胃残留量超过30%或大于2 mL·kg-1；腹胀，24 h腹围增加超过1.5 cm伴有肠型；体重不增加，10 d后增速<15 g·d-1。2011年MOORE等[9]以及2013年FANARO[10]建议将FI定义为：胃残余量增加，超过上次喂养量的50%，腹胀和(或)呕吐，导致喂养计划的中断，多见于早产儿。2020年中国医师协会[11]制定的《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南(2020)》提出：1)胃残余量超过前一次喂养量的50%，伴有呕吐和(或)腹胀。2)喂养计划失败，包括减少、延迟或中断肠内喂养。以上2条推荐意见符合1条，即可诊断为FI。

2 早产儿喂养不耐受的发生率

早产儿FI是临床上常见的问题，邓永锋等[12]对315例早产儿FI的临床特征分析发现，早产儿的FI发生率为30.48%；肖东凡等[13]对115例胎龄≤32周早产儿FI影响因素研究发现，FI发生率为64.3%；刘巧红等[14]对200例出生体重<2000 g早产儿FI原因进行分析，发现早产儿FI发生率为43%；黄希等[15]对116例早产儿喂养耐受性进行研究，报道FI发生率为53.45%，其中极低出生体重儿FI发生率为48.57%，超低出生体重儿FI发生率更高，达到88.89%。在国外的文献报道中，HEGAR[16]对新生儿胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)进行研究发现，早产儿FI的发生率为25%左右；BOO等[17]对132例极低出生体重早产儿的喂养耐受性进行研究发现其FI发生率为64.4%；BLASER等[18]系统评价发现出生体重≤1000 g的早产儿FI发生率为71%，出生体重为1001～1250 g的早产儿FI发生率为38%。由上述国内外研究数据可知，早产儿的成熟度越差、体重越轻，发生FI的概率越高。

3 早产儿喂养不耐受的高危因素

早产儿喂养不耐受的高危因素较多，多项研究[12-15,19]表明，胎龄、出生体重、开奶日龄、宫内窘迫、新生儿坏死性小肠结肠炎、败血症、肺炎、使用氨茶碱及枸橼酸咖啡因、胎便排尽时间、输血等为早产儿喂养不耐受的高危因素。BORA等[20]研究表明脐动脉舒张末期无血流以及低血糖是早产儿喂养不耐受的独立危险因素。HAVRANEK等[21]对动脉导管未闭早产儿的喂养进行研究，发现早产儿伴有较大动脉导管未闭时，发生喂养不耐受的概率会更高。

4 改善早产儿喂养不耐受的喂养支持策略

4.1 非营养性吸吮

新生儿的非营养性吸吮(non-nutritional sucking,NNS)是有节律性的原始反射，是新生儿口服喂养和自我调节的重要基础技能。用安慰奶嘴轻触早产儿两侧口角时，可以引发约每秒2次的快速吸吮，增加口腔内的压力[22]。新生儿进行吸吮时，产生的口腔内负压及吸吮模式随胎龄而不同。新生儿正常口腔内压力范围是-50～-225 mmHg，早产儿口腔内压力范围则低于该数值的40%；在早产儿实施肠道内营养期间，如使用安慰奶嘴刺激NNS，则能提高吸吮压力15%～25%[23]。早产儿通过NNS可以刺激口腔黏膜中的感觉神经末稍，兴奋迷走神经，加速胃排空，促进胎粪的排泄，减少胃食管返流、便秘等并发症；胃肠道G细胞受到刺激，影响胃肠激素的分泌，使胃动素、胃泌素等促胃肠道激素的分泌量增加，而生长抑素的分泌量下降；可以减少喂养不耐受，缩短从PN转换为全胃肠喂养的时间，加快早产儿体格的增长[24-26]。黄喜华等[27]研究结果显示，在不增加热卡摄入的条件下，给予早产儿实施NNS，能有效地增加早产儿的体重及头围，促进生长发育。PINELLI等[28]研究表明，对需管饲喂养的早产儿给予吸吮安慰奶嘴，可改善早产儿的生理行为，减少胃肠道激惹反应和能量消耗，刺激胃泌素和胃动素的分泌，增强胃动力，促进肠内营养的消化和吸吮行为的发育，加快胃肠道功能的恢复，提高从管饲喂养向经口喂养转化的过程，缩短达全肠道喂养时间和早产儿住院时间。ASADOLLAHPOUR等[29]研究发现NNS能加快早产儿吸吮、吞咽与呼吸协调功能的成熟，有助于早产儿尽快从胃肠外营养过渡到经口喂养，提高喂养耐受性，促进生长发育，使得早产儿出院时体重的增加优于对照组。FOSTER等[30]在一项系统评价中指出，NNS可以增加早产儿的生理稳定性及缩短达全肠内营养时间。以上研究表明，NNS对早产儿FI的改善具有重要的作用，但对于不同胎龄早产儿给予NNS的时间是否一致，需要进一步探索。

4.2 重力喂养

常规鼻饲因一次性注入过多奶液，容易导致胃内容物骤然增加，影响了膈肌的正常运动，刺激胃黏膜，出现呼吸暂停、腹胀、呕吐等一系列并发症，最终影响喂养效果和生长发育[31]。RAVISHANKAR等[32]研究表明所喂养的奶液在短时间内一次性注入胃内，会使肠腔压力上升，影响早产儿胃肠道激素的分泌，易导致患儿非生理性喂养时间延长，影响消化道结构和功能的成熟，不利于患儿的生长发育。为了弥补常规鼻饲喂养的不足，为早产儿提供足够的营养，使早产儿尽早恢复到出生体重，改善预后，提高生命质量，很多学者提出重力喂养。重力喂养是依据重力原理，使奶液缓慢、匀速注入胃内，使奶液的流速得到有效控制，减少机械推注引起的应激反应，促进奶液与消化酶充分混匀，提升喂养效果，改善早产儿的营养状态[33]。黄辉芳等[34]研究重力喂养在早产儿喂养中的疗效，发现早产儿采用重力喂养能缩短体重恢复到出生体重的时间、胃管留置时间和经口喂养过渡的时间，降低FI发生率、并发症发生率，改善早产儿健康状态，缩短住院时间。聂莉莉等[35]报道重力喂养时奶液利用重力作用缓慢均匀注入胃内，可避免胃的快速扩张，对早产儿胃黏膜刺激小，降低肠腔壁压力，促进肠道内容物的清除，有利于胃肠道消化吸收，减轻FI风险，使每日奶量增加明显。针对早产儿生理特征的特殊性，采用重力喂养方式能够减少喂养因素产生的不良影响，减轻早产儿胃肠负担，促进胃肠蠕动，有利于胃肠道消化吸收，降低呕吐以及腹胀的发生率，提升早产儿的喂养质量，促进生长发育[36]。不同胎龄的早产儿置入胃管长度不一致，因此在标准大气压下通过外露胃管长度产生的压力可能不一样，是否会影响重力喂养效果，是否需要根据胎龄来规范重力喂养高度有待进一步研究。

4.3 腹部按摩

腹部按摩是安全地改善早产儿胃肠动力的方法之一，进行腹部按摩时，刺激体表的压力感受器及触觉感受器，将信息从体表沿脊髓传至大脑，促使迷走神经兴奋，增加胃肠道平滑肌的兴奋性，导致胃肠道激素分泌增加[37]。早产儿结肠动力发育不成熟，结肠、盆底、肛门肌协调也不完善，容易出现胎粪排出延迟。腹部按摩对早产儿胃肠蠕动是一种正向作用，通过机械刺激能促进早产儿迅速适应胃肠道喂养，加快胃肠道功能的发育和成熟，使胃肠活动增强，间接促进胃排空，使肠内容物停留时间缩短，促进胎便排出，减轻腹胀，从而减少早产儿FI的发生，促进生长发育[38]。TEKGÜNDÜZ等[39]研究发现对早产儿进行腹部按摩可以改变腹内压力，刺激副交感神经活动，对肠道产生机械反射作用，增加肠道运动，减少腹胀、呕吐及胃潴留，改善早产儿喂养耐受性，促进体重的增长。SEIIEDIBIARAG等[40]针对早产儿喂养不耐受进行腹部按摩的系统评价结果显示：腹部按摩可以增强早产儿的胃肠活动，加速胃排空，减少胃残余量，减轻腹胀，减少呕吐次数。显然，腹部按摩是解决婴儿FI问题的传统非侵入性和非药物性干预措施之一，通过刺激消化系统，使胃肠活动增加，帮助释放滞留在肠道内的气体，减轻腹胀，安抚婴儿，改善睡眠，促进生长发育。虽然腹部按摩对改善早产儿FI有益，但对腹部按摩的频率及时间尚无统一标准，是否需要根据早产儿个体情况及腹部膨隆情况调整按摩的频率及时间尚无定论。

4.4 音乐疗法

音乐疗法是一钟有组织的干预手段，通过播放音乐来达到特定的治疗目的，从而改善患者的临床状况[41]。音乐疗法能对在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)接受护理的早产儿产生积极的影响，有研究[42]显示音乐疗法对心脏和呼吸频率有稳定作用，能减少每天呼吸暂停和心动过缓的次数，改善能量消耗，改善喂养，增加体重和促进更成熟的睡眠模式。相关研究[43]证实，通过对早产儿进行音乐干预，能够有效改善患儿的吸吮能力和频率，加快进食速度，增加进奶量，且能够较好地安抚和缓解患儿激动情绪，从而增加进食时对患儿消化系统的刺激。张哲等[44]研究结果也显示在早产儿喂养过程中给予音乐疗法，有利于胃肠功能的发育，促使早产儿进食，增加体重，降低喂养过程中FI的发生。YILDIZ等[45]研究发现音乐干预能促进早产儿吸吮、吞咽反射和胃肠功能的成熟，增加进奶量，减少喂养相关并发症，尽早过渡到完全经口喂养，并能有效促进早产儿的吸吮-吞咽-呼吸协调功能，改善睡眠质量，延长睡眠时间，使早产儿获得理想的身体发育。STANDLEY[46]的研究结果显示，音乐疗法能促使早产儿的吸吮频率和吸吮能力得到提高，进食速度明显加快，刺激胃肠蠕动，促进胃排空，减轻FI，提高喂养效果，缩短达全胃肠喂养时间及住院时间。STOUFFER等[47]通过综述、Meta分析等指出，进行音乐干预时，播放的音乐最好是舒缓、平稳、和谐、具有镇静作用的女声摇篮曲、儿童歌曲和用管弦乐器或钢琴演奏的音乐。AAP建议NICU的声音水平不应超过45 dB，睡眠所需的声音水平不超过35 dB，音量过高可能对新生儿的生长发育产生不利影响。此外，过度刺激可能是有害的，因此，在一般情况下，音乐干预不能持续30 min或更久[48]。LUBETZKY等[49]对早产儿播放莫扎特音乐，发现在10 min以内早产儿的静息能量消耗降低了10%～13%，认为音乐干预能使早产儿无意义的活动减少，降低新陈代谢率，利于深度睡眠，促进体重增长和生长发育；而且发现音乐干预能够增加氧饱和度，提高吸吮能力，增加喂养次数，减少喂养不耐受率，缩短住院时间。音乐疗法在我国临床的应用仍处于初级阶段，作为一种非药物治疗方法，在早产儿的应用尚未普及，尚未形成统一指南，音乐的分贝，干预的时间、频率是否会影响干预的效果尚不能肯定。

4.5 综合护理支持策略

有多项研究联合了2种或2种以上方式来研究综合护理支持策略对早产儿喂养耐受性的影响。顾利燕[50]对84例低出生体重早产儿采用前瞻性研究的方法，对照组患儿给予常规鼻饲喂养，观察组实施重力喂养和NNS，结果显示观察组早产儿恢复到出生体重时间、实现完全经口喂养时间、达到全胃肠营养时间、住院时间均明显短于对照组，喂养不耐受发生率明显低于对照组；2组早产儿生长发育指标相比较，观察组体重、身长、头围的增长速度均明显高于对照组。王名英等[51]探讨早产儿喂养困难应用抚触联合NNS治疗的效果，结果显示观察组喂养不耐受率、口腔感染率均低于对照组，禁食时间、完全经口喂养时间与留置胃管时间均短于对照组。陈芳[52]研究了口腔运动干预联合腹部按摩在早产儿经口喂养中的应用效果，发现观察组相较于对照组，经口喂养进程、留置胃管时间和住院时间均缩短，喂养不耐受比例降低；而喂养效率、喂养成效、摄入奶量比，观察组高于对照组。以上研究证实喂养支持策略的协同增效作用能更好地提高早产儿喂养耐受性，促进生长发育。

5 结语

早产儿消化系统发育不成熟，为了实现追赶性生长，需要得到系统而规范的管理和照护来提高其生存质量；而规范的喂养支持能够有效地促进早产儿胃肠道功能的成熟，减少喂养不耐受发生率，提高从管饲喂养方式向经口喂养转化的过程，缩短达到完全肠内喂养时间、促进生长发育、提高早产儿的存活率和治愈率。目前早产儿喂养不耐受仍是新生儿领域的难题，是新生儿科医护人员面临的一大困境。临床上采取了许多针对性的喂养支持策略，并开展了许多相关的研究与实践，但并未做到统一规范，存在不规范操作和潜在风险的可能性，亟待建立基于循证基础的早产儿喂养支持指南，对早产儿的喂养支持进行一致、全面的规范，以改善早产儿营养结局，增强喂养支持效果。