膝关节损伤861例流行病学调查

2020-03-03李洪波皮美清廖新根唐智明

实用临床医学 2020年12期

李洪波，皮美清，廖新根，兰敏，唐智明，余欢

(1.江西省人民医院骨科关节病区，南昌 330006； 2.新干县人民医院护理部，江西新干 331300)

膝关节在人体结构中位于股骨与胫骨两个长骨之间，杠杆力臂长，又是人体最主要的负重关节，结构比较复杂，极易发生急、慢性损伤。在所有损伤中，除骨折外，还常有韧带、内外侧半月板及关节软骨损伤等[1]。前交叉韧带等的损伤需要外科手术修复，并需要几个月的术后康复，易遗留退行性关节炎和其他长期后遗症，导致较高的身体、心理、情感和经济成本[2]。需早期、全面、正确的诊断和合理的治疗膝关节损伤，以最大可能地恢复关节功能。掌握膝关节损伤的流行病学特点可以更准确地诊断治疗，更好地指导临床工作，减少伤残率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月至2017年2月在江西省人民医院就诊的膝关节损伤患者861例，其中男495例，女366例，年龄7～86岁。

1.2 研究方法

所有研究人员统一培训，采用自制《膝关节损伤流行病学调查表》，收集患者的性别、年龄、受伤原因、膝关节损伤分类等资料数据。筛除病历缺失、不完整的资料。

入选病例的诊断标准：1)有外伤史；2)伤后膝关节肿胀、疼痛、活动功能障碍；3)X线摄片可明确诊断关节周围骨折、关节脱位、关节内游离体等改变；4)MRI可诊断前交叉韧带断裂，后交叉韧带断裂，前、后交叉韧带同时断裂，半月板撕裂，内侧副韧带撕裂，髌骨脱位及软骨损伤。手术均采用关节镜治疗，经关节镜确诊后修正诊断。

1.3 质量控制

1)调查人员统一培训后，进行预实验。2)调查员按照患者的病例资料如实填写，然后逐项认真审核，复核。3)所有数据输入电脑，复核检查无误后，进行相关统计分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例数(%)描述。

2 结果

2.1 一般情况

861例膝关节损伤患者，男495例，占57.5%；女366例，占42.5%；年龄7～86岁，平均44.8岁，其中以20～59岁的患者最多，占74.91%。见表1。

表1 861例膝关节损伤患者年龄分布例

2.2 损伤原因情况

损伤原因中以交通事故伤最高，占37.5%；其次是跌倒伤，占22.2%。见表2。

表2 861例膝关节损伤原因分布

自行车或电动车摔伤为交通事故；不足1 m高处坠落归类为创伤性；高空坠落指高于1 m处的高处坠落。

2.3 膝关节损伤的类型分布

交通事故伤与高处坠落伤常合并颅脑损伤、四肢骨折等多发伤。球类等运动、跌倒和创伤性原因常致膝关节单一损伤。膝关节损伤类型以半月板撕裂(38.4%)、前交叉韧带损伤(20.2%)、后交叉韧带损伤(13.8%)和关节周围骨折(8.4%，其中股骨远端骨折45例，胫骨平台骨折117例)为主。见表3。

表3 861例膝关节损伤的类型分布

3 讨论

3.1 膝关节损伤患者的年龄和性别特征

本组膝关节损伤患者以18～59岁年龄组最多，占所有患者的74.91%；男性比例明显高于女性。此结果与国外文献[3-4]报道一致。其原因是随着我国经济社会的快速发展以及体育事业的兴起，且多是户外工作或运动，工作环境风险度高，男性尤其是青壮年男性从事这些高危行业者更多，该社会群体和高危行业的安全问题应引起关注。

3.2 膝关节损伤的原因特征

本组膝关节损伤的原因，以交通事故最多，占全部患者的37.5%，说明经济的快速发展使交通运输更加繁忙，意外伤害也随之增加，要加强交通法规教育，改善路况，减少意外伤害。

其次，是跌倒损伤，说明膝关节是一个容易损伤的部位。膝关节位于股骨与胫骨两个长骨之间，力臂长，使膝关节受到的应力较大。为了保持膝关节的稳定，在关节中及其周围还有前、后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板增加其稳定性，使关节的构造复杂化，并有着复杂而又精确的关节稳定机制。这些解剖特点决定了膝关节是人体中结构最复杂又最易受损伤的关节。

球类等体育运动占比9.4%，这个结果比国外[5]低，原因可能是国内的体育运动发展欠发达，专业的体育从业人员少于欧美国家。一方面要大力发展全民健身运动，另一方面要加大运动防护，避免运动损伤。

3.3 膝关节损伤的类型分布特点

3.3.1 半月板

本组半月板损伤最多，占40.0%。半月板损伤多是伸屈加扭转外力引起，位于股胫关节之间的内侧半月板受到旋转压力，不能顺应膝关节的活动，导致半月板撕裂。临床表现为膝关节运动时疼痛，弹响及绞索。半月板血液供应较差，且一直处于活动状态，损伤后很难自愈。又因为半月板没有神经分布，部分患者在半月板撕裂后没有疼痛症状，以至于未及时发现，临床症状严重时才就诊，容易漏诊。

3.3.2 交叉韧带损伤

本组前交叉韧带断裂占20.2%、后交叉韧带断裂占13.8%、前后交叉韧带同时断裂占4.1%。前、后交叉韧带急性损伤需要较大暴力，一般发生在车祸、高处坠落或球类运动中，受伤时可出现关节深部疼痛、膝关节韧带绷断声、关节内延迟积血、肿胀等表现，Lachman试验、前后抽屉试验、轴移试验等检查阳性,X线片早期不明显，晚期可出现关节松动、不稳甚至创伤性骨关节炎。MRI对膝关节韧带完全断裂的检查准确性、敏感性及特异性均较高，但对交叉韧带部分损伤的检查稍差。膝关节镜可明确看到交叉韧带损伤的形态、损伤部位、韧带的张力与连续性，是前、后交叉韧带损伤最准确的诊断方法。

3.3.3 侧副韧带

本组侧副韧带损伤占8.2%。膝关节侧副韧带损伤，一般有明切的外伤史，受伤后局部肿痛、压痛或可扪及空虚感；侧方应力试验于屈膝30°时阳性,有开门的感觉；膝关节活动障碍,常伴有内测半月板损伤或前交叉韧带损伤的体征(称为三联征)；在外展应力下摄X线片是最常用的检查方法,以双侧膝关节内侧间隙相差为诊断标准，超过10 mm,则为侧副韧带完全断裂。

3.3.4 软骨损伤

本组软骨损伤占4.0%。膝关节表面为透明软骨，具有吸收震荡，缓冲的作用。软骨损伤在临床中较常见，也容易漏诊。原因是软骨在传统X线、CT中显影不佳，诊断的准确性较低。MRI是目前公认能够无创诊断关节软骨病变的唯一影像学检查方法。但在T1WI图像上，损伤或变性的半月板、关节囊积血和滑膜组织充血等都会呈现T1WI高信号，与关节软骨分界不清[6]。膝关节镜对软骨的诊断有局限性[7-8]，原因为：1)只能显示关节软骨表面，不能显示软骨全层及软骨下病变；2)视野局限；3)探头接触软骨有可能造成损伤。

3.3.5 髌骨脱位

本组髌骨脱位占2.9%。急性髌骨脱位占膝关节损伤的2%～3%，多发生于年轻、女性患者，多是外侧脱位[9]。由于髌骨脱位发生在屈膝30°位上，伸膝后髌骨自动复位。X线片显示髌骨位置正常，易致漏诊。临床表现为患侧膝关节明显肿胀、疼痛严重，以髌骨内侧缘明显。查体：膝关节肿胀，髌骨内侧缘处压痛，浮髌征(+)，髌骨外侧滑移试验(+)，恐惧征(+)。MRI在横断位显示髌骨下极骨挫伤、股骨外侧髁骨挫伤，呈对吻证，软骨缺损及关节内游离骨块，内侧髌股韧带断裂，髌骨向外移位。

3.3.6 膝关节周围骨折

本组膝关节周围骨折占8.4%。包括关节内骨折，一般会引起医生与患者的重视，但有时MRI会发现一些隐匿性骨折。所以，对膝关节外伤后有疼痛、肿胀者，建议行MRI检查。

4 膝关节损伤的术前术后诊断修正率特点

本组交叉韧带损伤、半月板和软骨损伤的诊断修正率最高。说明现阶段的X线片、CT、超声和MRI等无创检查对膝关节损伤的诊断仍有不足，而关节镜检查是诊断膝关节损伤的金标准。

4.1 半月板

MRI是半月板撕裂的最佳检查方法，可以提供直观的撕裂位置信息，可以在一定程度上帮助分型，从而对半月板撕裂做到全面评估，缺点是MRI是断层扫描，缺乏连续性，以关节镜为对照，MRI对外侧半月板撕裂的诊断准确性约为85%～90%间;而内侧半月板撕裂的诊断准确性介于90%～95%[10]。

4.2 交叉韧带

潘慧丽等[11]的研究中，膝关节韧带损伤患者MRI诊断正确率为91.2%,其中前交叉韧带诊断正确率为90.5%，后交叉韧带诊断正确率为100.0%，外侧副韧带诊断正确率为75.0%，内侧副韧带诊断正确率为93.8%。

5 膝关节损伤后的治疗选择

膝关节镜微创手术是目前治疗膝关节伤病适应范围比较广的技术，适应证为：1)膝关节半月板损伤；2)前、后叉韧带断裂；3)侧副韧带损伤；4)膝关节周围骨折；5)髌骨脱位等[12]。有部分患者拒绝进一步MRI检查或拒绝手术治疗，因为在半月板损伤和交叉韧带损伤患者，疼痛症状较轻或短期消失；膝关节损伤后X线片未见到骨折，患者过分关注骨折，忽视半月板与交叉韧带等重要结构的损伤。