超早期神经康复联合阿替普酶对老年急性缺血性脑卒中患者神经功能、继发障碍及生活能力的影响

李林，谢海洋，秦延昆，邵祥忠，邓海鹏，赵海霞

江苏省海安市人民医院神经内科，江苏海安226600

急性缺血性脑卒中是老年人常见的脑血管疾病之一，具有较高的死亡率和致残率[1]。静脉溶栓治疗是指南推荐的脑卒中治疗方法，可改善患者预后，降低死亡率和致残率[2]。阿替普酶作为重组组织型纤溶酶原激活剂，是急性缺血性脑卒中常用的静脉溶栓药物[3]。早期康复训练可提高脑卒中患者的生活能力，降低脑卒中致残率[4]，然而，两者联合治疗老年急性缺血性脑卒中的研究报道较少。本研究旨在观察超早期神经康复联合阿替普酶对老年缺血性脑卒中患者神经功能、继发障碍及生活能力的影响，为治疗老年缺血性脑卒中提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月30日—2019年5月30日江苏省海安市人民医院神经内科收治的老年急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入病例符合如下全部条件：年龄≥60 岁；符合2018年急性缺血性脑卒中诊断指南[5]；患者及家属均同意参加本研究；意识清醒，且配合研究；符合阿替普酶溶栓适应症：发病至入院时间≤4.5 h、存在明显神经缺损症状；均经过溶栓评估量表评估且符合溶栓条件。排除病例具备下述任意1 个条件：合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神疾病、其他神经系统疾病（如脑出血、脑动静脉畸形、脑外伤、脑炎和蛛网膜下腔出血等）及心肾肝脏等严重基础疾病；有头颅外伤史、头颅手术史；对阿替普酶过敏者；中途退出研究或无法坚持康复训练者；纳入研究前3 个月内存在激素类药物和抗凝血药物使用史者；阿替普酶禁忌者（国际标准化比值超过1.7，凝血酶原时间超过15 秒）。最终120 例患者纳入本研究，其中男性58 例，女性62 例，年龄为60～85 岁，平均年龄为（74.3±3.1）岁；120 例患者按随机数字表法分为3组：A、B 和C组，每组40 例。A组男性19 例，女性21 例，年龄为60～84 岁，平均年龄为（74.4±3.1）岁；B组男性19 例，女性21 例，年龄为61～85 岁，平均年龄为（74.1±3.2）岁；C组男性20 例，女性20 例，年龄为60～83 岁，平均年龄为（74.5±3.2）岁。3组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会审批和患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法A组接受常规的缺血性脑卒中治疗方法（营养神经、控制基础疾病、抗血小板或抗凝治疗、预防并发症和改善循环等），参考2018年脑卒中治疗指南[5] 进行；B组在与A组相同治疗基础上加上阿替普酶治疗；C组在与B组相同治疗基础上联合超早期神经康复训练。

1.2.1 溶栓治疗 阿替普酶（注射用，注册证号S20110052，德国勃林格殷格翰大药厂）剂量：0.9 mg/kg，在1 min 内静脉注射10%阿替普酶，其余持续静脉滴注，约1 h。24 h 后复查头颅CT 或MRI 排除颅内出血，给予抗血小板或抗凝治疗。

1.2.2 康复训练 康复训练方案：于发病6～24 h 内开始康复训练，包括偏瘫肢体训练（偏瘫肢体主动和被动活动以及神经肌肉促通）、日常生活能力训练（训练进食、入厕、吃饭和穿衣等生活能力）、神经肌肉电刺激、运动能力训练（站立或坐位立位平衡以及步行训练等）、语言训练（根据患者病情制定相应语言障碍恢复训练方案）、手功能作业训练和运动想象疗法等。每项康复训练时长15 min 左右，1 次/d。14 d 后，每项康复训练时长至20 min 左右，1 次/d。30 d 后每项康复训练时长至30 min 左右，1 次/d。

1.3 观察指标与方法（1）评分：观察3组患者治疗前、治疗6 h、14 d、30 d 神经功能恢复情况[采取美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分] [6]、日常生活能力[采取Barthel 指数（Barthel index，BI）评分] [6]、运动能力[采取Fugl-Meyer 运动评估量表（Fugl-Meyer Motion Assessment Scale，FMA）评分] [7]、平衡能力[采取Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）评分] [8]；（2）疗效[5]：基本痊愈：NIHSS 评分在治疗后减少91%～100%、显著进步：NIHSS 评分在治疗后减少46%～90%、进步：NIHSS 评分在治疗后减少18%～45%、无变化：NIHSS 评分在治疗后减少或增加≤17%、恶化：NIHSS 评分在治疗后增加≥18%，总有效率=（基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数）/总例数×100%。（3）不良反应：观察颅内出血、呼吸道出血、心律失常、肝酶异常、胃肠道出血、血红蛋白降低、牙龈出血）及继发障碍（肩痛、坠积性肺炎、关节活动受限、体位性低血压、肩手综合征等）的发生情况。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 25.0 进行统计，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用方差分析和LSD-t 检验；计数资料以例数和百分率表示，使用卡方检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组疗效比较 治疗30 d 后，C、B组总有效率均高于A组（P＜0.05）；C、B组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组神经功能及生活能力比较 治疗前3组NIHSS评分、BI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组治疗6 h NIHSS 评分、BI 评分与治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）。B、C组治疗6 h 的NIHSS 评分较同组治疗前明显降低（P＜0.05），BI 评分较同组治疗前明显升高（P＜0.05）。治疗14 d 及30 d，3组NIHSS评分均明显低于同组治疗前（P＞0.05），BI 评分均明显高于同组治疗前（P＞0.05）；治疗后B、C组NIHSS评分均明显低于A组（P＜0.05），而BI 评分均明显高于A组（P＜0.05）。治疗30 d，C组NIHSS 评分明显低于B组（P＜0.05），BI 评分明显高于B组（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组运动能力及平衡能力比较 治疗前3组FMA评分、BBS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），3组治疗6 h 的FMA 评分、BBS 评分与同组治疗前比较的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 及30 d，3组FMA 评分和BBS 评分均明显高于同组治疗前（P＞0.05），且B、C组FMA 评分和BBS 评分均明显高于A组（P＜0.05）。治疗30 d，C组FMA 评分和BBS 评分均明显高于B组（P＜0.05）。见表3。

表1 3组疗效比较

表2 3组治疗前后神经功能及日常生活能力改善情况比较（分）

表3 3组治疗前后运动能力及平衡能力改善情况（分）

2.4 3组不良反应比较3组治疗不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 3组继发障碍比较C组总继发障碍发生率明显低于A组和B组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

阿替普酶在神经缺损症状出现4.5 h 内使用可改善缺血性脑卒中神经功能，提高存活率，降低致残率[9]。但阿替普酶具有神经毒性及出血风险。研究[10]显示，小鼠脑梗死模型在应用阿替普酶后，脑梗死面积增加。还有研究[11] 证实阿替普酶使用可导致一氧化氮水平升高和丝氨酸蛋白酶活性激活等，造成神经毒性物质增加。因此，临床医生对其在老年缺血性脑卒中患者中的应用仍存在疑问，尤其是＞80 岁或合并严重基础疾病的老年患者。在本研究中，接受阿替普酶溶栓的老年患者（B、C组）与常规治疗患者（A组）不良反应发生率差异不大，虽然B、C组出血情况较A组增加，但出血均在对症治疗后治愈，无脑出血等重要脏器出血，证实阿替普酶在老年患者中安全性高。此外，本研究还证实，B、C组治疗6 h 后NIHSS 评分及BI 评分均显著改善，而A组较治疗前变化不大，提示阿替普酶溶栓可在治疗早期改善患者神经功能，治疗14 d 和30 d，B、C组NIHSS 评分、BI 评分、FMA 评分、BBS 评分和疗效均较A组改善，提示增加阿替普酶溶栓可提高老年急性缺血性脑卒中患者治疗效果，与既往研究结果相符[12]。

康复训练改善脑卒中患者神经功能，促进患者康复的效果已经得到大量的研究[13] 证实，且认为早期康复训练的效果更佳[14]。但目前国内外研究中康复训练的时机尚不统一，既往研究支持超早期康复训练在脑卒中神经症状稳定后24 h 内进行[15]，近年来越来越多研究将超早期康复训练提前至发病24 h内[16]，本研究在发病24 h 内给予C组康复训练。结果显示，治疗后30 d C组BI 评分、FMA 评分、BBS 评分较B组和A组显著增加，NIHSS 评分较B组和A组显著降低，总治疗有效率较高（95.0%），且C组总继发障碍发生率显著低于A组和B组，提示增加超早期康复训练可提高治疗30 d 患者神经功能、运动能力、平衡能力及日常生活能力，且可降低继发障碍发生率。本研究证实超早期康复训练同样适用于阿替普酶溶栓的老年脑卒中患者，临床应推荐阿替普酶溶栓的老年脑卒中患者尽早行康复训练。马灿灿等[17]研究也证实，超早期康复训练适用于静脉溶栓患者，可提高患者治疗效果，与本研究结果相符。

表4 3组不良反应比较[例（%）]

表5 3组继发障碍比较[例（%）]

本研究采用前瞻性研究将老年急性缺血性脑卒中分3组进行不同方法治疗，证实阿替普酶治疗老年急性缺血性脑卒中，安全性高，疗效显著，与超早期神经康复联合可提高患者神经功能、运动能力、平衡能力及生活能力，降低继发障碍发生率，对指导临床治疗高龄急性缺血性脑卒中具有重要意义。但本研究病例数有限且观察时间较短，本研究的结果和结论仍需今后扩大样本和长期随访进行证实。