老年人群衰弱相关危险因素及干预措施研究进展

岳敏，寇京莉，李耘

首都医科大学宣武医院老年医学综合科，国家老年疾病临床医学研究中心，北京100053

随着人口结构快速向老龄化转变，衰弱发病率逐年增加。欧洲国家社区老年人衰弱发病率为4%～10%，而90 岁以上人群衰弱患病率高达32%，我国社区老年人衰弱患病率为10%，衰弱前期患病率可高达43%[1]。衰弱作为公共卫生服务的主要挑战之一，可导致心理、生理和社会功能退化，增加冠心病等老年慢性病患者的发病率及死亡率，成为影响老年人群生活质量的重要因素[2]。本文通过对衰弱定义、评估工具、相关危险因素及有效干预措施进行综述，以期提高对衰弱的认识水平，促进该领域临床研究的深入开展。

1 衰弱定义及特征

衰弱，目前没有统一的、完整的定义，可分为概念性定义、理论定义和操作性定义。（1）概念性定义：衰弱是指生理储备减少导致自理能力下降或缺失的临床综合症，可增加机体受损风险[3]。（2）理论性定义：衰弱是机体多维结构包含生理、认知及社会等综合性缺陷状态[4]。（3）操作性定义：衰弱状态判断是以不同评估工具如Fried 衰弱表型和衰弱指数评估中症状发生或几项缺陷条目的组合为依据[5]。

衰弱的特征：（1）多维状态：大多数研究表明，衰弱是一种多领域和多维度的衰弱状态，包括生理、心理、认知、社会和环境。衰弱的躯体表现是能量、力量、耐力和运动控制逐渐丧失。（2）机体内在能力（intrinsic capacity）下降[6]：衰弱的功能表现是机体储备功能和抗打击能力减弱所引起的的一系列生理、心理等方面的综合征。（3）虚弱[7]：指机体多维度功能受损，易受不良事件影响。（4）临床可识别的状态：临床中可通过相应症状或评估工具进行诊断和病情评估。

2 衰弱评估工具

目前国内有20 余种衰弱评估工具，临床上常用的包括：Fried 衰弱表型评估、衰弱（FRAIL）量表、衰弱指数（Frailty Index）、临床衰弱水平量表（CFS）、埃德蒙衰弱量表（EFS）。其中Fried 衰弱表型评估和衰弱（FRAIL）量表属于以准则定义为基础的测量工具，目前常用于诊断评估老年人衰弱综合征，并且多项研究均已证实二者在临床应用评估中有较好的一致性[8]。衰弱指数和临床衰弱水平量表属于累计指数类评估工具，前者可很好预测老年整体健康状况，但评估项目多且需要专业人员进行评估，多应用于临床研究及社区评估中，后者更适用于评估患有急症的老年患者衰弱程度。埃德蒙衰弱量表属于自我报告式的问卷评估工具，可用于保健、养老护理中心等健康照顾场所评估老年人衰弱情况[9]。研究表明在低等收入和中等收入的国家包含中国，Fried 模型和Frailty Index 有很好的结构有效性，两者在预测死亡率和身体耐力方面具有较高敏感性[10]。

3 老年人衰弱相关危险因素及干预措施

衰弱是以功能下降为特征的疾病，通常从65 岁开始发病，临床表现为部分或完全需要帮助来进行日常生活活动。目前在衰弱的临床评估和科学研究评估中使用较多的评估工具有Fried 评估、FRAIL 问卷评估以及Rockwood FI 衰弱指数评估等工具。其中，Fried 评估从生理层面上诊断衰弱；FRAIL问卷评估以患者参与方式可以快速判断老年人衰弱，二者在临床应用较广泛；FI 评估为包含自理能力在内的68个条目对老年人的生理、心理、功能状态3 个层面进行的系统评估，较为繁琐。因此建议初筛衰弱的患者可做全面的评估。目前衰弱的患病率较高，但不认为是正常老龄化的一部分。同时衰弱的发生、发展和转归是一个动态演变的过程，通过积极的措施干预可以有效预防和改善衰弱[11]。

3.1 老年人性别、年龄与衰弱 目前有系统评价证实老年女性人群是衰弱的危险因素[12]。据报道主要是因老年女性多为绝经后状态，伴有维生素D 缺失，对肌肉力量、神经肌肉功能和姿势稳定性产生负面影响，此外，绝经后体内较低的雌二醇水平以及女性预期寿命长，晚年生活质量低，健康状态差等均是老年女性人群衰弱的原因[13]。

随着年龄的增长，身体各器官逐渐发生退行性改变，个体的储备能力下降，衰弱的患病率逐渐上升，研究发现自65 岁开始将每10年作为整体，伴随年龄增加，衰弱的患病率成倍增加，75～84 岁人群衰弱患病率是65～74 岁人群的2倍，而85 岁以上人群衰弱患病率是65～74 岁人群的4 倍[1]。

因此，预防衰弱重点在于预防老年人尤其是老年女性衰弱发生，积极做好老年人的综合评估，结合社区调研进行衰弱早期筛查，形成多学科团队合作的规范化干预方案，及时有效早期给予针对性预防措施，做好健康宣教，减少因衰弱引起的老年人跌倒、骨折、住院时间延长等不良事件的发生，执行个体化护理，营养支持，康复锻炼，改善机体功能减少住院费用和再住院率，提升老年人生活质量，节约医疗保健等公共卫生资源。

3.2 老年人肌少症与衰弱 肌少症是指伴随机体衰老表现出的肌肉质量或力量的下降，从而机体功能受限制，最终失能甚至死亡；而衰弱是包含肌肉异常在内的机体多重生理系统功能储备能力降低引起的综合征。肌少症与躯体衰弱有共同的特征即肌肉异常引起的功能受损，肌少症（sarcopenia）被认为是衰弱早期的表现[14]，并可以加快衰弱的发展，因此早期识别肌少症并给予有效的干预对预防和延缓衰弱具有重要意义。

肌少症是指由于年龄相关的持续骨骼肌量流失导致骨骼肌强度及功能下降而引起的综合征。肌少症与衰弱具有共同的发病机制，即在增龄过程中的慢性轻度炎症细胞因子水平升高[15]。肌少症与衰弱在骨骼肌及其相关的全身表现方面具备较多相似之处，如肌少症患者常出现握力减弱和步行速度减慢，身体活动量低等,而握力和步速是Fried衰弱表型评估诊断标准中重要的组成条目，二者的很多组分是日后出现残疾和死亡的独立危险因素。临床上对于肌少症的评估大致可分为肌量、肌力和肌肉功能的评估：（1）肌量评估：欧洲工作组对老年人肌少症的报告（EWGSOP）推荐将CT 和MRI 用于科学研究，将双能X 射线吸收测定法（DXA）用于科学研究和临床。（2）肌力和肌功能评估：临床应用较多的是握力测试和步行速度检测。

用于预防和治疗肌少症及衰弱的措施主要包括3 个方面，即体能锻练、饮食调整和药物治疗，其中前两者占据主要地位。（1）体能锻炼：肌少症和衰弱在活动量较少和爱好久坐生活方式的老年人中比较常见，因此体能锻练成为主要的干预策略之一。目前推荐的锻炼干预方式包括抗阻力运动、有氧运动和平衡运动，运动频率3～5 次/周，运动时间从5～10 min/次开始，逐步增加至30～60 min/次，运动强度可通过心率储备法计算得出心率与靶强度训练时心率的差异作为简单的判断运动是否到达靶强度的指标。研究显示每周运动锻炼（手臂和腿部灵活性、平衡性和强化训练）频率≥5 d，衰弱患者的躯体功能状态、生活质量和衰弱状态均有所改善[16]。（2）饮食调整：包括推荐给予地中海饮食，补充乳清蛋白、-3、维生素B6/B12/D 等。其中地中海饮食预防改善衰弱的机制可能是因橄榄油摄入产生的较低水平的炎症介质（TNF- 和IL-6）可以降低衰弱发展的风险[17]; 而补充乳清蛋白及-3 可增加蛋白质营养,利于改善肌少症，进一步降低或延缓衰弱发生、发展，推荐老年人根据体重每日摄入1.0～1.2 g/kg高质量蛋白质能预防骨骼肌减少。Niccoli 等[18] 对住院老年患者随机分组进行的乳清蛋白补充组和对照组（不补充乳清蛋白）试验，结果显示乳清蛋白补充组表现出更高的握力强度和膝关节伸肌力。2016年Strike 等[19] 用安慰剂或由-3组成的多组分补充剂，在为期6 个月的干预后，研究发现-3 补充剂可以改善衰弱女性的活动能力，从而改善衰弱。（3）药物治疗：针对衰弱及肌少症的药物，主要效能是提升肌肉质量、力量等。De spiegeleer 等[20] 纳入七项系统的Meta分析评价了包括维生素D、生长激素、生长激素释放激素、胰岛素样生长因子-1、吡格列酮、睾酮和血管紧张素转换酶抑制剂等10 种药物，最终发现维生素D 和睾酮可提升老年女性及低血清睾酮水平的老年男性肌肉质量、力量和体能。同样，Hildreth 等[21] 的研究通过对睾酮低于正常水平的老年男性经皮补充睾酮12 个月后发现脂肪含量明显较少同时增加了身体力量并且改善了衰弱状态。

3.3 老年人共病与衰弱 在我国，近42%的老年人同时患有两种以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等组合最为常见，且患病率逐年增长。这些慢性病可导致老年人长期处于高炎性或免疫系统功能紊乱状态，最终均可导致老年人衰弱的发生，另外，这些慢性疾病还会影响骨骼肌的质量和功能，导致骨骼肌萎缩，这也与身体衰弱密切相关[22]。He 等[1] 纳入81 258 例社区参与者的系统评价研究，在评估与衰弱相关的潜在危险因素时发现年龄增长、女性、生活自理能力缺失和3 种或3 种以上慢性病是衰弱的危险因素。

因此，可通过老年综合评估有效识别和控制老年人自身的慢性病，早期鉴别衰弱状态，通过多学科团队合作给予积极处理，分清主次，最大限度、及时地控制衰弱的进展[23-24]。

3.4 老年人多重用药与衰弱 多重用药指患者同时服用5 种及以上药物。随着老年人多种慢性病共存，多重用药愈发普遍，美国老年人平均用药10 种，中国约有50%老年人同时使用3 种药物，25%老年人服用4～6 种药物。Woo 等[25]对中国不同地区人口的衰弱患病率及其影响因素的研究发现老年人共病≥3 种，和用药≥4 种是衰弱的危险因素。同样，汪想想等[26] 对126 例门诊及体检中心的老年人调查研究也证实多重用药是老年人衰弱影响因素。

因此，医师用药应严格参考药物工具如Beers 标准、STOPP/START 筛查工具、药物负担指数以及不恰当的药物使用与处方指导工具，同时充分发挥药剂师作用来回顾和监测老年人用药有效性及安全性，药剂师及时减少药物之间有拮抗或者用于辅助治疗的药物，适当进行处方精简，从而减少老年患者因多重用药引起的衰弱[27]。

3.5 老年人认知与衰弱 衰弱与认知障碍的相关性在多项研究已得到证实[24-25]，[28-29],Barreto 等[30] 对1 637 例年龄≥70 岁的法国社区居民进行的为期3年的随机对照试验，干预组给予认知训练（包含记忆和推理）、营养咨询、运动建议的多领域生活方式干预，对照组给予传统护理，结果显示干预组衰弱的发生率低于传统组。同时1 项认知和衰弱相关性的研究结果显示睡眠质量差导致认知障碍从而加重衰弱[31]。因此，通过运动和减轻压力来改善睡眠质量可能是预防老年衰弱的有效途径。

4 总结与展望

随着人口老龄化进程的加速，老年人群合并衰弱患者的患病率增加，衰弱严重影响老年人生活质量。有效预防并改善衰弱成为提升老年人身心状况及幸福感的重要举措。衰弱干预研究在我国尚处于初级阶段，通过调查衰弱现状，探讨相关危险因素，个体化制定干预方案，预防并减少衰弱的发生，提高老年人生活质量成为老年医疗领域的重要挑战。