一例CRRT治疗横纹肌溶解并发MODS及DIC的护理体会

高洋 张小玲

【摘 要】 RM极易合并MODS及DIC，病情危重，因此在进行CRRT治疗和护理中，需实施个性化护理方案。本科收治一例高龄RM合并MODS及DIC的患者，经过有效的CRRT治疗和密切严谨的多专科护理，最终转危为安。现将该病例的护理措施予以总结讨论。

【关键词】 护理;床旁血滤;横纹肌溶解;多脏器功能衰竭

【中图分类号】R472

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）02-223-02

临床资料

患者男性，85岁，2018年12月31日因“急性胆管炎，胆总管结石，胆囊结石”开腹行胆囊切除+胆总管切开取石术。1月17日病情加重：血生化：丙氨酸氨基转移酶42.6U/L，天冬氨酸氨基转移酶：1706.3 U/L，血肌酐282umol/L，肌酸激酶：104615 U/L，肌酸激酶同工酶：18.38 ng/ml，肌红蛋白>3893ng/ml，BNP：7275pg/ml;凝血项：D-二聚体：1898ng/ml，纤维蛋白原下降;血常规：血小板：38×109/L;并出现无尿。诊断：横纹肌溶解继发急性肾损伤，肝功能损伤，心衰，休克，弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。经过53天积极抢救，给予补液，升压，静脉营养支持，输血，呼吸机辅助呼吸，24小时床旁血液滤过等治疗。生命体征趋于平稳，停用血管活性药物，血浆纤维蛋白原定量及血小板恢复正常，肌红蛋白：182.9ng/ml，肌酸激酶同工酶11ng/ml，BNP：2673pg/ml，血滤时间由24小时/日逐渐减少为6-8小时/日，尿量恢复至1900-2000毫升/日，停止血濾治疗。

横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）多由创伤、中毒等原因引起，常导致大量肌红蛋白经肾脏排泄，形成管型并阻塞肾小管，加之其他有毒物质的综合作用，而发生少尿型急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）[1]。RM的总体病死率在10%左右[2]，但老年人中则高达21%[3]，当继发多器官功能衰竭综合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）时病死率则更高。肾脏是RM常见的受损器官[3]。研究显示，因 RM 引起的ARF发生率为10%～55%[4]，而一旦出现ARF，其病死率将明显增加[2]。

连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是连续、缓慢、等渗地清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质的方法，在重症ARF患者的治疗中有很好的安全性和耐受性[5，6]。CRRT的等渗性超滤有利于血浆再充盈，肾素血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定，因此能较好地维持患者血流动力学的稳定性[4]。

RM极易合并MODS及DIC，病情危重，因此在进行CRRT治疗和护理中，需注意保持更为稳定的内环境，以减少对患者血流动力学的影响，避免加重心脏负担，同时还需注意出凝血以及压疮等的护理[7]。现将该患者CRRT治疗中的护理措施总结如下，为此类患者的治疗护理提供参考。

血滤护理措施

根据患者的电解质监测结果调整置换液配比。置换液速度为2000-2500ml/h，置换方式采用前稀释80%，后稀释20%，既能更有效清除血液中毒素又可以减少透析管路堵管的发生。血流速100-160ml/min，抗凝剂选用肝素钠（规格：100mg，12500U，2ml/支）或无肝素。血滤设备采用Prismaflex主机和配套AN69ST型滤器管路。

1 血滤前护理

1.1 心理护理 患者意识不清、躁动，给予镇静药物，并予以保护性约束，避免管路意外拔出，同时避免因躁动引起心衰加重。向家属详细解释治疗过程及预后，以消除家属的紧张焦虑情绪，取得配合。

1.2 密切监测各项指标，包括：血常规、血生化，凝血象，生命体征，体重，出入量，CVP。

2 血滤中的护理

2.1 严格无菌操作和CRRT操作流程，治疗过程中密切观察设备运行状况，及时处理报警及各种紧急情况。

2.2 血滤过程由血滤专科护士专人守护，密切观察病情变化，上机后每5分钟，10分钟，30分钟监测血压、脉搏、呼吸、心率变化，每小时记录出入量。

2.3 滤前及滤中Q4h进行血气、生化和血糖监测，及时调整置换液中钾、钠配比及碳酸氢钠用量，以维持电解质及酸碱平衡。

2.4 压疮的预防 此患者经Braden压疮风险评估量表评估属于压疮极高危人群。为避免压疮发生，伤口造口专科护士协同护理，采用了有针对性的护理措施进行干预。

2.5 出凝血护理 ①上机前回抽大于管腔容量的回血，以确保管腔中抗凝剂全量抽出，观察置管血栓情况，观察记录血栓长度变化。②密切观察机器运行状况，及时处理各种报警。③加强出血观察：患者合并DIC，持续床旁血滤期间血小板最低至18×109/L，多次滤中输血。④根据出凝血情况调整抗凝药物使用，本患者在护理观察中发现其口腔黏膜存在活动性出血，尿常规镜检红细胞：25-30/HP，同时存在滤器凝血2+-3级9例次，静脉壶血栓4例次。⑤患者存在出血倾向，口腔黏膜破溃出血使用摩擦力小的棉球湿润血痂，外用凝血酶，破溃出血逐渐减轻，最终痊愈。

2.6 维持血流动力学稳定 ①滤前输注蛋白扩容，测量CVP，调整输液速度，予多巴胺，去甲肾上腺素升压，持续监测血压，心率变化。②为避免回水造成患者血压一过性升高，下机前适当减慢输液速度，降低升压药物的维持量。③控制回水速率70ml/min，避免速率过快，加重心脏负担。

3 血滤后护理

上下机严格无菌操作，密切观察穿刺点有无红肿渗出等感染征象，每日更换无菌敷料，妥善固定，避免尿便污染，保持干燥。

讨论

综上所述，通过严密观察和专业化的护理，患者得到了良好转归。危重患者病情复杂，进行床旁血滤时需考虑患者出血和凝血并存的因素实施个性化护理措施，以有效控制出血，减少滤器凝血和血栓的形成。通过密切护理观察，实施个体化抗凝方案，及时调整滤器型号，患者未再出现活动性出血，滤器凝血为0+-2级，未再发生静脉壶血栓。当患者合并MODS时，需要保持更稳定的血流动力学变化：通过滤前扩容，调整升压药物，逐渐调整脱水速率;下机前减慢输入液体速度，控制回水流速，滤中未发生严重低血压需下机回血情况，滤后血压未发生一过性升高，避免了对心脏加重负担。本患者属于高危压疮，通过造口护士，呼吸治疗师及血滤护士协同护理指导参与，患者未发生压疮。治疗期间PICC专科护士留置导管，指导观察护理，定期随访，未发生管路感染，堵管及穿刺点出血。在本例患者的护理中，多专科协同护理发挥了重要作用。对同业的护理人员提供了专科领域的信息和建议。

参考文献

[1] Long B， Koyfman A， Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis[J]. Am J Emerg Med， 2019，37（3）：518-523.

[2] Zutt R， van der Kooi AJ， Linthorst GE， et al. Rhabdomyolysis： review of the literature[J]. Neuromuscul Disord， 2014，24（8）：651-659.

[3] Wongrakpanich S， Kallis C， Prasad P， et al. The Study of Rhabdomyolysis in the Elderly： An Epidemiological Study and Single Center Experience[J]. Aging Dis， 2018，9（1）：1-7.

[4] Chavez LO， Leon M， Einav S， et al. Beyond muscle destruction： a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care， 2016，20（1）：135.

[5] Zeng X， Zhang L， Wu T， et al. Continuous renal replacement therapy （CRRT） for rhabdomyolysis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014，（6）：CD008566.

[6] 王玲， 于有芹， 賽冬红， 等. 一例热射病导致横纹肌溶解综合征合并多器官功能衰竭综合征患者的循证护理[J]. 中华现代护理杂志， 2015，（12）：1465-1468.

[7] 马俊， 杨霞， 周文华. 一例重症腺病毒肺炎伴多脏器受累患者的护理[J]. 中华现代护理杂志， 2014，（27）：3521-3523.