透析血管通路穿刺方式的临床应用对比

高猛

【中图分类号】R732【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）01--01

目前我国肾脏病终末期患者约有30万余人正在接受血液透析治疗，并以每年约11%的速率增长，血液透析显然已成为绝大部分肾脏病终末期患者赖以生存的手段，而血管通路作为患者赖以生存的“生命线”也愈发重要。K/DOQI指南指出，自體动静脉内瘘是血液透析血管通路的首选通路，也是国内外透析患者使用最为广泛的血管通路，而一条合格的血管通路从建立、成熟到正式使用开始，将伴随患者终生贯穿整个透析生涯。在这个过程中会有无数个穿刺损伤作用其身，那么不同的穿刺方式在临床应用中又有什么样的不同呢？

就穿刺方式而言，国内透析血管通路使用的穿刺方式大致分为三种：局域式穿刺、绳梯式穿刺以及扣眼式穿刺，而从使用广泛程度来看局域式穿刺≥绳梯式穿刺≥扣眼式穿刺，其对比如下：

为什么局域式穿刺引发的并发症多却是临床使用最广泛的呢？原因在于这种固定局域的穿刺方式成功率高、技术要求低。其次就是客观上穿刺者缺乏系统性的穿刺培训、相关操作不规范，患者害怕疼痛、血管条件差，通路血管保养缺失、对局域式穿刺的危害认识不够、对未来预知盲目，拒绝更换穿刺点。主观上则是穿刺者没有真正熟练的掌握穿刺技术，对各类穿刺方式的技巧不清晰，穿刺技术不规范。新护士穿刺技术欠缺经验不足，盲目追求成功;老护士追求上机速度、穿刺成功率，不愿每次选择新的穿刺点等等。却不知在局域式穿刺过程中，血管壁每周内在固定的区域被反复穿刺，血管内膜很快呈现“筛眼”状改变且缺乏时间休养，在血液动力学改变的情况下向皮肤外凸起而形成血管瘤样扩张。当血管瘤样扩张形成后，血液就会产生“涡流”，随着时间的推移会使血管内膜逐渐增厚，导致管腔狭窄，管腔狭窄反过来又会使血管瘤样扩张继续加重，如此反复的恶性循环最终导致血管通路狭窄甚至闭塞等并发症出现，影响了患者的透析质量。局域式穿刺不仅容易造成局部血管的破坏，如果不能及时开展相应的手术方式修补，也会造成血管瘤样扩张上游一定长度内的血管无法使用而浪费掉。

那么更为科学的绳梯式穿刺为什么在临床上没能广泛开展呢？

首先要先来了解一下绳梯式穿刺，所谓绳梯式穿刺方式就是依次顺序穿刺一定长度范围内的通路血管，再轮回循环穿刺的穿刺方式，它要求穿刺时必须遵守穿刺点距离吻合口后至少5cm、两个穿刺点之间距离0.5cm -1cm、两针之间距离要5cm到8cm以上的原则，且同一穿刺点至少在1～2周轮候之后才能再次进行穿刺，因为此时原穿刺点已基本愈合，血管壁损伤修养完毕。这样轮换循环进行穿刺，周而复始，最大可能的保障通路血管的修养时间，减少血管通路的并发症，延长血管通路的使用寿命，保护透析患者的“生命线”。也正是因为它的要求较高，开展绳梯式穿刺初始阶段比较受限制，费时费力费心，“患者不主动护士不愿动”、通路血管保护宣教的缺乏甚至缺失、血管可穿刺的总长度不够、穿刺者缺乏规范性的理论培训、对绳梯式穿刺理解不到位、绳梯式穿刺设计不合理、变换穿刺者交班不清楚等因素，导致了绳梯式穿刺虽优于局域式穿刺，但临床应用比之反而较少的局面，甚至由绳梯式穿刺又倒退式发展成了局域式穿刺。

扣眼式穿刺是近几年来新兴的血管通路穿刺方式，是在固定的一个穿刺点先锐针多次穿刺形成隧道后再使用钝针穿刺隧道的穿刺方式，节省血管疼痛感轻是其优点。但目前在我国使用范围尚属较小，它不仅仅对通路血管要求比之绳梯式穿刺更高，对穿刺者的穿刺技术、患者家庭护理能力也有着较高的要求。所以，必须要做好科学设计穿刺方案、预防控制隧道感染、严格家庭护理、精准熟练的穿刺，扣眼式穿刺才是一个可供选择的优质方案，这也是扣眼式穿刺确实节省血管却使用受限制的原因。

综上所述，各种穿刺方式各有优劣，目的都是减少并发症、延长血管通路使用寿命，就节省患者血管通路来说，扣眼式穿刺最佳;在操作安全、长远效果上来说绳梯式穿刺最佳，而局域式穿刺仅适合初入门穿刺者，而且并发症多，故作为最后选择为佳。但是在实际临床工作中，情况往往比较复杂多样，这就要求我们根据不同的血管条件，设计最合适的穿刺方案，要学会变通灵活运用，权衡利弊长远打算，比如上臂静脉尽量不要穿刺、前臂血管应先上后下先远后近穿刺、争取前臂通路血管全程循环穿刺、促进通路血管的整体成熟、绳梯式穿刺减缓瘤样扩张的速度等等。

总之，不仅仅是医护人员，更要让患者自己从思想上深刻认识到保护“生命线”的重要性，不但要求护士要操作熟练规范，而且要能够独立设计、调整穿刺方案，实施个体化穿刺方式，彻底告别不良穿刺，保护好每条珍贵的“生命线”！